evolution_texts.csv

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1|Enfermedad de Behçet|'Pct varón de 38a, sin AP de relev. al ing. inicial. Refiere cuadro de ~2a de evo con epis. recidivantes de aftas orales, dolorosas, de aparic. súbita y res. espont. en 7-10d. Inicial/ dx como estomat. aftosa banal. Con el tiempo, ↑ frec y sever., dificultando ingesta de sólidos y líquidos. 6m post-inicio, apar. de úlc. genitales en escroto, similares a las orales, muy dolor., sin clara relación con TCS ni trauma. Lesiones con bordes eritem., fondo necrót., res lenta, sin cicatriz.A la par, comienza con artralgias migrat. en rod., tib-tarsos y carpos, intensidad mod., sin derrame ni flogosis. Rig matut <30min, sin limit. funcional marcada. Molestias fluctuantes, impactan en calidad de vida, sobre todo laboral x caract. impredecible del dolor.Meses desp., desarrolla panuveítis bilat., dx por Oftalm. por ojo rojo, fotofobia y ↓ AV, 1° unilateral, luego bilat. Se objetivó hipopión, PRK finos y vitritis mod. Tto con CTC tópicos y sistémicos con resp parcial. Recidivas al ↓ dosis de esteroides.Aparecen tb brotes febriles intermitentes, sin foco infx, con astenia, sudoración noct y pérdida de 4kg en 3m. Añade lesiones cutáneas tipo pseudofoliculitis en cara ant. de muslos y MMII, más nódulos eritematosos dolorosos en tibias, algunos fluctuantes sin franca supuración. Tto ATB empírico sin resp. Se descarta etiología bacteriana o micótica.En sospecha de vasculitis sistém., se realiza test de patergia → + con pústula 24h post punción c/aguja estéril. Est. inmunol: ANA, ENAs, ANCA, FR neg. C3-C4 nl. HLA-B51 +. Serologías VHB, VHC, VIH, sífilis, PPD neg. PCR y VSG elevadas persis. TAC TAP sin alt. remarcables.Al año de evo, pct cursa con brote neurol. severo: cefalea pulsatil, diplopía, confusión. RMN cerebral: lesiones hiperintensas en T2 en diencéfalo y TE, con realce leve tras contraste → sugestivas de compromiso inflam. parenq. LCR con pleocitosis linfoc., ↑prot, ↓gluc (leve), sin germen aislado. Se inician pulsos de mPDN y ciclofosf. IV mensual. Buena resp. inicial, con ↓ de sintomas neuro. Posterior mantenimiento con azatioprina + ↓ progresiva de CTC.Controles sucesivos: mejora significativa de sx artic. y mucocut. bajo esquema inmunomod. Persisten brotes de uveítis ocasionales que requieren ajustes CTC. Buena tolerancia a AZA, sin citopenias ni hepatotox. Se realizan controles analíticos periód., perfil hep/renal, seguimiento con FO y OCT. AV se estabiliza con pérdida leve x edema macular crónico.Último semestre: remisión parcial mantenida, sin nuevos brotes neuro ni cutáneos. Refiere astenia leve y ánimo oscilante, se inicia contención psico. No febrícula ni ↓ peso reciente. Adherencia adecuada a tto inmunosupresor. Se añade profilaxis c/SMX-TMP. Seguim. multidisciplinar (Reuma, Oftalmo, Neuro). Actuam/ en fase de estabilización, bajo régimen de mantenimiento con IS, CTC dosis mín. eficaz, y medidas soporte. Por ahora no indica biológicos, aunque se considera como opción si refractariedad. Se insiste en controles estrechos dado el curso fluctuante y potencial/ grave del cuadro.'
2|Quiste de Baker|'Pte. acude x 1ª vz a c. reuma x cdr clín d ±8m de ev., c/o dlr mecánic en reg. poplítea dcha., q ↑ c/ bipedestac. prolong, movs repetitivs d flexo-extens d rodilla y al subir/bajar escaleras. Ref. tb sensac. d presion post., parestesias ocasionales en gemelo ipsilat., y limitac. funcional leve p/ AVD c/ esfuerzo moderado. Niega fiebre, ↓ peso, sxs sistémics ni ATCDs d trauma directo. A interrog dirig., menciona gonalgia intermit. x gonartrosis leve (sin imagen previas), automedicad c/ AINEs, sin seguim clín estable.EF: tumefacc. blanda en fosa poplítea dcha., no eritem., no caliente, no dolorosa a palpación directa pero c/ disconfort a compres. mantenida. No derrame intraart. evidente. Maniobra compres tibiofem. (-), signo témpano (+) leve. ↓ ligera en R.O.M. a flexión compar. c/ rodilla contralateral. Pulsos distales simétrics, sin signos de isquemia ni déficit neuro objetivable. Se solicita RMN rod dcha.A 3s, en control: RMN muestra imagen qstic en reg. posteromedial, c/ cont homog. (liq sinovial), c/ comunicac. c/ esp. articular. Sin signos d ruptura ni inv. tjs blandos. Cambios incip. dgns a nivel menisc. medial y cartílago articular, edema óseo subcondral y osteofitos marginales leves. Dx clín: quiste poplíteo secundario a artropat. degenerativa incipiente.Tto inicial: fisio (ejerc. fortalecim cuádriceps, estiramts, higiene postural), AINEs x 7d, hielo local post-actividad. Reposo relativo, evitar impacto y reevaluac. en 2m. Pte motivado, sin signos alarma.A los 2m: leve mejoría en dlr y presión poplítea. Tolera mejor marcha prolong, persiste limitac. leve en flexión. EF: ↓ tamaño del qste. Se continua c/ tto conservador. Se ajusta esquema fisioterap. y seguim. clín.A los 6m: reconsulta x reagudizac. dlr post., tumefacc. notoria, irradiación gemelar, sensación tensa, claudicación intermitente. Niega fiebre, pero refiere trauma (hiperextens rodilla) días previos. EF: masa tensa, bordes difusos, equimosis en cara post pierna. Dolor a palpación profunda. Se solicita Eco-Doppler → descartar TVP y evaluar posible ruptura qst.EcoD: sin trombosis. Qst poplíteo roto parcialm, c/ extrav de liq hacia compart post y tenosinovitis reactiva. Se indica reposo, analgesia escalonada, compresas frías. Pte colab., sin signos infxn.Seguim: mejoría paulatina. ↓ masa, cede dolor irradiado. Pero persiste restric. funcional c/ flexión o carga mantenida. Ante recurrencia y ev. cambios dgns, se propone punción evacuad ecoguiada + infiltrac. intrart. c/ BMT.Se realiza sin complic. → aspiración de ~18cc liq sinovial, d asp inflam leve. Se inf BMT intraartic bajo eco. Buena tolerancia. Reposo 48-72h, reinic mov progresiv.A 3s post-proc: pte ref mejora clara en dlr, ↑ R.O.M., sin masa palpable. Se retoma fisio. Seguim evolutivo cada 2m.A los 10m: pte estable, sin recidiva clin evidente. Molest ocasional c/ sobreuso, sin restric. funcional maj. Se insiste en tto mantenim, control artropatía subyacente y adherencia a fisio domiciliaria. Seguim semestral pautado.En resumen: ev desde forma incip, oligosintomátic → ruptura subaguda c/ extrav sinovial y cuadro pseudoTVP. Manejo multidiscip, desde conservador hasta aspiración/infiltración. Buena resp. clín. actualm, aunque c/ riesgo de recidiva si progresa gonartrosis. Relevancia d seguim clínico reuma+trauma, y cumplimiento estricto d fisio y autocuidados.'
3|Arteritis de Celulas Gigantes|'Pcte masc de 71a, con AP de HTA crónica en tto c/ ARA-II y DLP controlada x MAP. Derivado desde CCEE MI x cefalea holocraneal de varias sem d’evol, +intensa en reg temporoparietal dcha, predominio matutino, refractaria a AINEs. Añade astenia ++, hiporexia, pérdida ppo (no cuantif), febrícula intermitente no objetivada. EF: pulso temp dcho ↓, doloroso a palp, leve eritema local. SN sin focalidad ni rigidez meníngea. Analítica: VSG 89, PCR 63, Hb 10.1, leucocitosis, func hepatorrenal OK. Ingreso para estudio por sospecha de vasculitis gv.Durante ingreso, debuta c/ claudicación mandibular al masticar, rigidez cérvico-occipital, malestar gral. EcoDoppler temp: engrosamnt parietal hipoecoico c/ halo bilat (++ lado dcho), sugestivo de vasculitis activa. Se realiza angio-TC TSA: captac inflamatoria en carótidas y subclavia izq, sin estenosis crítica. Tto: MPD 3d + prednisona 60 mg/d. Respuesta clínica rápida: cefalea ↓, mejora estado general y apetito. Bx temp dcha confirma infiltrado linfoplasmocitario transmural, células gigantes multinuc y rotura de lámina elástica int.Alta c/ predn descendente + profilaxis ósea (Ca+VD+BPF). Seguim ambulatorio: buena evolución inicial, VSG/PCR en descenso. Astenia residual y debilidad muscular probable secundaria a GC prolongados. Se plantea ahorro GC x curso crónic sospech y se inicia tocilizumab SC 1/sem tras discusión multidisciplinar.A los 6m, reaparece cefalea + febrícula + ↑ RIA (VSG 75, PCR 49), coincidiendo con predn 10 mg/d. Se sube a 40 mg/d c/ buena resp clínica. Se mantiene tto combinado (GC + tocilizu) y control mensual. A los 9m: complicaciones x tto prolongado → HTA mal controlada, hiperglucemia leve, +5 kg peso. Interconsulta a endocrino. Mialgias difusas sin sinovitis, rigidez matutina, CPK nl → sospecha de miopatía GC. Se inicia fisio.Año 1: remisión completa, sin síntomas ni RIA. RM angio: resolución de signos inflam previos, sin lesiones estructurales. Pcte refiere mejora gral, retoma actvd cotidianas, ↓ fatiga. Continúa tocilizu como mantenimiento por alto riesgo recaída dada afect extracraneal inicial.Seguim prolongado: analítica estable, sin nuevos síntomas. A los 16m, tras cuadro vírico respiratorio, PCR ↑ leve sin clínica → vigilancia estrecha. En 1-2 controles, RIA se normalizan sin cambios tto.Actualmente, control trimestral, sin GC desde hace 6m. Buena adherencia a tocilizu, sin efectos sec ni infecciones. Funcionalmente autónomo, sin cefalea, sin claudic mandibular, sin rigidez. Continúa en programa ejercicio + seguim multidisciplinar CV + salud ósea. Evol favorable, en remisión clínica y bioquímica sostenida en contexto de vasculitis GV.'
4|Gota|'Acude pte. x 1ª vez x c/ de artralgias intermit. EEII, pred. en 1º dedo MTF der., inicio súb., dolor ++, rubor, ↑temp. loc. y limitac. funcional mod. Niega TCE prev. A la EF: tumefacc., eritema, calor local. Afebril, sin signos sistémicos. Analít.: PCR 22, VSG 38, leucos 12.300 con neutros 83%, Cr 1.0, urea N. Se real. artrocéntesis: liq. sinovial inflam., amarillento, opalesc., 18.000 cel/mm3 (PMN 90%), Gram y cultivo (-). En MO polariz.: crist. forma aguja, birrefring. +++. Se inicia tto con AINEs (naprox 500mg/12h), respuesta rápida, remisión en 5d.A los 3m, reconsulta x recaída en tobillo izq., con clin. similar: dolor ++, impotenc. funcional, signos flogóticos evidentes. Buena resp a AINEs, sin req. CS. Ref. ingesta ↑ de carnes y mariscos semanas previas. Se amplía estudio: uricemia 9.8, Cr 1.1, TFG >60. Se recomienda ↓ purinas, evitar OH (sobretodo cerv.), ↑ H2O. Se difiere inicio de fco hipouricem. hasta prox. brote.En 6m sigs. presenta 3 nuevos brotes: rodilla der., MTF contralateral y codo izq. Último + largo y de peor evolución. Se asocia colchic. 0.5mg/8h durante brote. Buen control. Niega tofos vis., pero describe “bolita dura” en dorso mano der. A la palpac.: nód. SC, firme, indol., no fluctuante. Se solic. eco MSK: lesión hiperecoica, compat. depósito crist. Inicia alopur. 100mg/día → ↑ progresiva hasta 300mg/d en 4 sem. Uricemia a control: 7.1.Al año: refiere mejoría notoria, sin nuevos episod. en 5m. Uricemia 5.6. Se mant. alopur. dosis mant., c/controles trimest. PA y función renal N. Se insiste en dieta hipopur., bajar peso (IMC 31), y evitar OH. Refiere rigidez y limitac. en 1º dedo derecho, dolor tipo mec. post marcha prolong. Se deriva a Reh. para trabajo articular.En 2º año, recae tras suspens. del alopur. x 1 mes (vacaciones). Cuadro en rodilla izq., dolor +++, escasa resp a AINEs, se infiltra con Triamc. 40mg. Se refuerza cumplimiento y se cambia a febuxo 40mg/d x dispep. con alopur. Buen control, uricemia ↓ a <5. Se realiza eco anual: condrocalcinosis leve, depósitos intraartic. tarso der. Sin erosión ósea clara, ↓ espacio articular MTF.En año 3: pte. entra en fase de menor act. clínica. Solo 1 episodio leve, tto ambulatorio con colchic. sin req. consulta. Uricemia 4.2–4.8. Fx renal y hepática OK. Se doc. nódulo tofáceo firme en olécranon der., sin dolor, sin flogosis. Se plantea cx si interfiere, pero se opta x vigilancia.Act., tras casi 4a de evol., pte. estable, sin brotes en último año. Tto con febuxo 40/d. Controles c/4–6m. Dolor leve mec. en 1º dedo, nódulo tofáceo estable. Eco anual con seguim. depósitos. Derivado a Reh. y Ed. Terap. para mejora funcional, adhesión al tto y cambios de estilo de vida. Buen control general, sin efectos adv. Respuesta adecuada a farmacs y med. no farm. Refiere mejora importante en calidad de vida, sin limitac. mayores. Se mantiene vigilancia multidiscipl., control renal, fx hepática, efectos 2ºs y funcionalidad. Riesgo bajo de recaída si mant. tto y dieta adecuada.'
5|Osteoporosis|'Pte fem 68a, acude x cont en Cx Reuma, c/antecedente de menopausia precoz a los 48a, sin THS. HTA de larga data, c/ buen ctrl c/ IECA. Niega Fx previas ni patol tiroidea. En cont previos se había evidenc ↓ progresiva DMO en Lx y c.fem izq, categ osteopenia hace 5a. Se ind Ca+VitD sin instaurar tx específico antirresortivo. Pte refiere buen cump de suplem, sin EA GI ni otros. Últ 12m presenta lumbalgia mecánica int, vespertina, sin irradiación, q ha ↑ en frec últ sem, asoc a astenia y pérdida de talla percibida al vestirse o al compararse c/ fam.En act se interroga dirigido y pte refiere caída hace 3m al tropezar c/ alfombra, sin TCE ni traumatismo directo, pero desde entoncs dolor dorsal bajo, sordo, continuo, sin alivio c/ AINEs. Se solicita RX dorsolumbar: acuñamiento vertebral D12, compresivo, sin estallido ni compromiso canal medular. DEXA: T-score -2,8 Lx y -2,5 c.fem izq → osteop confirmada x criterios OMS. Analítica: Ca y P normales, PTHi en rango, Vit D (25-OH) 32 ng/ml (bajo-normal), CTX y P1NP discret ↑, sugiere ↑ turnover óseo. Proteinograma sin pic monoclonal, Bence Jones (-), descartado MM.Se instaura tx c/ alendronato 70 mg sem VO, + Ca 1g/d + VitD3 800 UI/d, c/ indic posológicas estrictas p/ evitar EA GI (ayuno, no decúbito x 30 min, no tomar c/ otros farm). Se indica corsé Jewett x 6-8 sem por Fx D12 reciente. Seguim funcional y rehab planificada. En ctrl sucesivo pte refiere mejoría parcial dolor dorsal, sin nuevas Fx, pero persiste astenia y miedo a marchar sola. Se inicia fisio ambulatoria y coord eval geriátrica integral.A los 6m de tx: buena adherencia, sin EA GI. Marcadores remodelado óseo: CTX ↓, respuesta bioq favorable. VitD: 38 ng/ml, Ca normal. Clin: dolor ocasional dorsal a biped prolongada, cede c/ paracetamol. Test Tinetti mejora, pero aún inseguridad marcha ext. Se ref refuerzo de medidas anticaídas: sin alfombras, buena ilumin, calzado antidesl.A los 12m: nueva DEXA: mejora leve T-score Lx (-2,6), c.fem sin cambios. Se valora como resp parcial. Se continúa bisfosfonato al menos 3a. RMN columna: edema óseo en D12, en fase de consolidación. No lesiones líticas ni captación anómala. Manejo conservador continúa. Pte mantiene buena adherencia, sin EA.Durante 2°año: sin nuevas Fx, pero refiere rigidez axial AM breve (<30’), sin signos inflamatorios. No hay cifosis marcada ni escoliosis. Fx renal estable (FG >60), sin datos de nefropatía x BF. Se descarta HPT sec, IRC, malabsorción. Se programa reevaluación al 3er año para valorar posible “drug holiday” si estabilidad DEXA y clin.En ctrl 24m: pte refiere q retoma caminatas 30min/día c/hija, lo cual mejora estado anímico y marcha. Se refuerza exp solar y mant suplems. Sin EA reportados ni eventos nuevos. Se programa nueva DEXA a los 36m y seguim cada 6m en Cx Reuma.Resumen: pte c/ osteop posmenopáusica, inicio silente → Fx vertebral clínica. Buena resp parcial a BF VO, sin nuevas Fx 24m, adherente, sin EA rel. Pend reevaluación 36m p/ valorar ajustes terap. Destaca abordaje multidisciplinar: rehab, fisio, seg en domicilio, eval geriátrica, para ↓ riesgo caídas y declive funcional.'
6|Síndrome de Raynaud|'Pac. fem. 38a, sin APF de relev., consulta x episodios rec. de palidez y cianosis distal en manos, +frec en 2º-3º dedo der., desencad. x frío y en menor grado x estrés. Inic. insidioso hace aprox. 8-9m, con episodios esporádicos, resuelven espontán. al recalentar. No dolor en fases inics, sólo parestesias leves + entumecim. distal. En últimos 2-3m refiere ↑ freq/intensidad de crisis, casi diar., incluso nocturnas, interf. con sueño y activ. lab. (trabaja en oficina con AC permanente).2ª cons. 3m post: refiere dolor punzante en falange distal de 3º dedo izq., + eritema postisquémico. Se obj úlcera superficial, base fibrinosa, sin sgns infx. Tª ↓ al tacto, relleno capilar enlentec., signo Allen conserv. Se inicia tto con ACalc (amlodipino 5mg/d), + medidas conserv. (guantes, evit. frío, vit E tópica). Capilaroscopía: patrón desorg., megacapilares aisl., zonas avasc. foc., microhemorragias pericapilares, sin daño severo. ANA + 1:160 patrón moteado fino, Ac específ. (-), PCR y VSG N, FR -, perfil inmuno completo sin alterac. No alt. renal ni proteinuria.A los 5m de seguimiento, curso flctuante con tendencia a cronificación de lesiones. Nueva úlcera en lat. de 2º dedo der., cicatriza lentam. a pesar de buen compl. terap. Aparece rigidez AM leve en manos, + sensación de “hinchazón”, sin artralgias claras ni sinovitis a la EF. Afebril, sin pérdida pso ni sgns sistémicos. Se valora posible forma secundaria asociada a conectivopatía incipiente. Se agrega iloprost cíclico EV con resp. moderada: ↓ dolor isquémico pero persisten crisis.Control a los 8m: pac. refiere mejoría parcial. ↓ freq episodios, pero persisten cambios trifásicos al frío. Lesiones digitales cicatrizadas, sin nuevo daño trófico. Aparece hiperqueratosis subungueal en 1º dedo der., + distrofia ungueal leve. Capilaroscopía de control: patrón activo, ↓ densidad capilar, neoangiog. desorg., pérdida parcial de arquitectura vascular. ANA persiste + en bajo título, sin seroconversión Ac espec. Oftalmo: sin datos de esclerodermia ocular. ECG y ETT normales, sin HTP.Tras 1 año de evol: patrón clínico estabilizado, requiriendo tto vasodilatador contínuo y cuidado local p/ prevenir recurrencias. Pac. ha adoptado medidas conservadoras constantes (guantes térmicos, evitación AC, técnicas rel.). Refiere impacto emocional y social, se inicia seguim. con psicología. Sin datos de progresión sistémica ni viscerales. Se planif. control inmuno semestral + capilaroscopía anual. Se mantiene sospecha de conectivopatía subyacente, aún sin criterios dx. firmes.En resum., curso tórpido, sin complic. graves hasta el momento. Resp. parcial a tto farmacol. y medidas generales. Vigilancia activa por riesgo de progresión a formas sistémicas (↑ riesgo pulm./vasc). Se enfatiza seguimiento estrecho multidiscip. con Reuma + Inmuno.'
7|Enfermedad de Dupuytren|'Pcte masc, 62a, acude x limitac° progresiva d flex-ext de 4º y 5º dedo mano D, evolución aprox 18m. Refiere q al ppio notó indurac° palmar distal, sin D ni signos flogóticos. Con el tiempo, lesión crece en tamsño y se vuelve nódulo duro, fijo a planos profundos. Al 3-4m comienza retracción aponeurótica, dific x completo apoyo palmar y progresiva limitac° funcional en AVDS (abotonar, agarrar, escribir, etc).A la EF: flex fja en art MCF 4º dedo (~30°), test d Hueston (+), engrosam° de aponeurosis palmar, c/cordón fibroso palpable hacia base del 4º dedo. No signos de sinovitis ni compromiso sistémico. V dedo c/flex ligera pero aún sin repercusión funcional clara. N refiere hx fam similar, pero sí etilismo crón y tabaquismo >20a, ambos FR conocidos.Seguim° trimestral: al 6ºm contractura 4º dedo progresa a ~45°, afecta IFP, mayor dificultad p/agarre objetos vol y tareas finas. Sensac° de tirantez, sin D. Se infiltra corticoide local s/efecto. V dedo inicia retrac° MCF (20°), Hueston también (+). Dism funcionalidad clara, ppalmente x ser mano dom.Tto conservador: férula nocturna en ext + ejerc estiram°, sin cambios. 12m: rigidez + marcada, contractura 4º MCF 60°, V MCF 35°, 4º IFP 20°. Atrofia leve musculatura intrínseca mano, pinza deficitaria. Eco partes blandas: aponeurosis palmar engrosada, c/cordones hiperecogénicos, sin doppler (+), sin afectac° tendinosa ni NV.Finalmente acepta cx: fasciectomía selectiva 4º y 5º dedos. Intraop: fibrosis extensa, adherencias múltiples, requiere disección minuciosa p/evitar lesión de pqtos NV. PO sin complic° mayors. Se indica fisio postqx + férula nocturna.A 3m PO: ext completa MCF 4º-5º, IFP 4º c/flex residual ~10°, funcionalidad recuperada parcialmnte. Mejora en tareas finas, leve rigidez matutina persiste. S/signos d recidiva x el momento, pero se advierte riesgo latente d recidiva/progresión a otros rayos.Resumen: pcte con evolución clásica d patol crón fibroprolif, inicio insidioso, curso lentamente progresivo. Compromiso secuencial d 4º y 5º dedos, inicialmente MCF, luego IFP. Dism funcional significativa, refractaria a tto conservador, requiere cx c/resultado funcional favorable hasta la fecha. Mantener ctrl periódico x riesgo recidivante.'
8|Lupus Eritematoso Sistémico|'Pcte F, 34a, sin AF directos de enf AI, q consulta x cuadro insidioso de aprox 8m de evolución, c/astenia ++, febrícula vesp no cuanti, pérdida ppo no intenc (↓6kg), artralgias migrat intermitentes, pred en art pequeñas de manos (IFP, MCF), sin sinovitis clara al ppio, pero c/ rig mat >45’, limitando AVQ, sobre todo en mañanas. Inic manejada x MAP c/AINEs (ibu 600 c/8h) sin rsp favorable, x lo q se deriva a CCEE Reuma.En 1ª valoración en consulta, se obj exantema malar tenue, no descam ni pruriti, q empeora tras expos al sol. Pcte refiere fotosensib c/eritema facial y edemas periobits bilat. Episodios de úlc mucosas en paladar blando, indol, repetitivas. Nega aftas genit. Disnea leve de esf, sin DPN ni ortopn. Dolor torácico tipo pleurítico, sin rel c/ejercicio. Altas sospechas de participación serosa.A la EF: leve edema en dorso manos, tenosinovitis en flex muñecas, sin derrames artic claros. Labs: anem NCNC (Hb 10.2), leucop (3200), linfop (800), trombop leve. PCR 12, VSG 42. Func renal preserv (Cr 0.8, BUN N), EGO sin proteinur/hematuria. Inmuno: ANA 1:640 patrón homog/moteado, anti-dsDNA ↑↑ (>200), hipocompl (C3 45, C4 6), anti-Sm +, Coombs + sin hemólisis act. Dx presuntivo claro. Inicia tto c/pred 30 mg/d, descenso pautado, + HCQ 200 mg/12h.En ctrl evolutivo, mejora parcial de artralgias, rig mat ↓, pero persiste astenia + anemia. 2m tras tto, acude a urg x disnea + ortopn + edemas MI. RxTx: DP bilat + cardiomeg. ECO: derrame pericard mod, sin tamponade. Ingresa x brote sistémico. Se dan bolos de metilpred (1g/día x3d) + se añade MFM 1g/12h x sospecha de afect visceral. Nuevo EGO: proteinuria 1.2g/24h, sin cilindros ni hematuria → indicación biopsia renal. Bx: GN clase IV-G (ISN/RPS), depósitos difusos IgG, C3, C1q, c/act moderada.Ajuste tto: MFM + pred intermedia. Proteinur ↓ a 600 mg/24h al mes. Cr estable. ANA y dsDNA persisten altos, C3/C4 bajos. Se mantiene esquema, se añade IECA (enalapril 5 mg/d) x efecto antiproteinúrico. Pcte cont c/febrícula y astenia → posible actividad refractaria. Se valora escalar a biológico.6º mes: nuevo brote cutáneo en escote y pab auric, caída pelo difusa tipo telógeno. Anti-dsDNA ↑↑, compl ↓↓. HCQ se suspende x sospecha toxic retiniana (alt camp vis). Se inicia belimumab s.c. 1/sem como 2ª línea. A 3m: mejora en labs, ↓ autoAc, ↑ C3/C4. Clínic: ↓ artralgias y rash, pero persiste disfunc cogn leve (“brain fog”), cefalea tens. RNM sin alt. Abordaje neuropsic.En seguimiento actual (consultas c/3m): func renal estable, sin brotes cut/serositis en 4m, en tto c/belimumab + MFM + pred 5mg/d + IECA. Vigilancia estrecha x perfil AI de alto riesgo (dsDNA persist, hipoC, daño multiórg). Se refuerza educación: fotoprot, adherencia, signos alarma. Seguimiento por OFT y Psic.Evol: curso clínico moder-grave, múlt brotes, compromiso sistémico, refractariedad parcial, respuesta moderada al tto conv, necesidad de inmunosup intensiva + biológicos. En seguimiento activo, con posibles ajustes futuros.'
9|Artritis Idiopática Juvenil|'Pcte. fem. 14a, sin APs rel. salvo amigdalitis de repetición en infancia, trat. c/ATB según pauta. Ref. AFs de enf. AI (abuela materna c/ LES), sin docs clín. Cuadro actual de 11 meses de evolución, inicio insid. c/ artralgias mecánicas en rod. der., sin signos flogóticos al ppio. Tras sems, progresa a rigidez matutina breve, derrame y limitac. funcional, lo q motiva 1ª visita en AP. Se pautan AINEs (ibu 400 mg/8h) sin resp. significativa.En los sig. 2 meses, sx se generalizan: sinovitis clín. en ambas rod., tob. izq. y art. IFPs de mano der. (2ª-3ª). Refiere RMM >30’, ↓ movilidad, febrícula (hasta 37.8ºC) sin foco. EF: sinovitis evidente en art. mencionadas, calor local, dolor a palp., ↓ movilidad A/P, sin deformidades. Analítica: PCR 32, VSG 54, Hb 11.1, FR (-), anti-CCP (-), ANA +1/320 patrón moteado, HLA-B27 (-). Deriv. a reuma ped.En 1ª consulta esp. se objet. poliartritis sim. >6 sems, c/ afec. de grandes y pequeñas artics, RMM >1h. Eco: sinovitis activa en rod., tob izq. y MCF+IFP der., sin eros. ni derrames relevantes. Se inicia MTX 15 mg/m²/sem SC + AF, se mantiene AINEs. Indica fisio p/ mantener RA y tonificación.A 1 y 3 meses, leve mejoría: ↓ edema y dolor en rod. y tob., pero persiste inflam. en manos. Nueva afec. cérvico-axial (rigidez + dolor a flex-ext y rotac.). Analít: PCR 18, VSG 42, Hb aún ↓. Refiere astenia, mialgias, alt sueño. Se añade cortico sist. (PDN 0.5 mg/kg/d) en pauta descendente. Se solicita FO: sin alteraciones.En 6 meses, resp. parcial: mejoría mov. y dolor, pero sinovitis subclínica (eco: muñecas, MCFs). Intento de ↓ cortico sin éxito, rebrote clín. (sinovitis tob. y codo izq., febrícula). Se decide inicio anti-TNF (ETN SC 0.8 mg/kg/sem). Cribado TB (-): PPD <5 mm, IGRA (-), serologías virales OK.Con bioTx: mejoría marcada, desaparición RMM, ↓ dolor y ↑ funcionalidad. Reintegro a escolaridad y deporte. PCR <5, VSG <20, sin sinovitis eco. Se suspende AINEs. Mantiene MTX + bioTx. Seguim. x toxicidad y control enf.A mes 10 c/ ETN: episodio de faringoamigdalitis c/ febrícula, se suspende temporalmente bioTx x 2 sems. Recidiva leve: dolor IFPs der., sinovitis muñeca izq., q remite tras reintroducc. ETN. Seguim. multidisciplinar (reuma, ped, fisio, psico). Se considera remisión sostenida si buena adherencia. Se plantea futura retirada gradual de bioTx si estabilidad mantenida (clín + analít + eco).Actualmente, 14 meses post inicio, pcte. en remisión clínica, sin datos de act. inflam. ni en EF ni imagen. PCR/VSG normales, buena tolerancia, sin EA. Se mantiene MTX + ETN, controles trimestrales, FO anual. Se refuerza cumplimiento y soporte familiar. Pronóstico favorable si mantiene adherencia y controles periódicos.'
10|Artritis reumatoide|'Pcte masc 52a, con AP de HTA en tto con IECA, dislip y tabaq actv (15 paq/año), acude x cuadro de algias artic de varios años de evo, con empeoro prog x ult 12m. Ref inicio insidioso de artralgias en MCPs e IF prox bilat, con rig mat >1h q mejora parc con mov. Al ppio, sxs eran esporád y leves, pero ult 6m ha presentado brotes + freq, con inflam visible de IF y astenia gen. Perdida ppond no intencionada (4kg/3m) y febrícula vespert intermitente. A la EF: tumefac y dolor a palp en ambas mñcs, MCP 2º-5º e IF prox, con limit funcional leve p/ prensión. Nód subcut firmes no dolorosos en cara ext de antebrazo der. No hay sinov en art grand ni afect axial. Marcha conserv pero dolor al cargar peso c/manos. No signos de vasculitis ni otra manifs extraartic. Resto EF (CV, resp, abd) sin hall patol. Se solicita lab c/perfil inmuno: VSG 54, PCR 28, Hb 11.2 (normo-normo), plt elev. Inmune: FR 145 UI/mL, anti-CCP + (82), ANA -. Serologías B/C/VIH -. Rx mns: pinzamiento esp art en MCP/IF prox, erosiones marginales pequeñas (MCP 2-3 bilat), osteop periartic, sin destruc avanzada. Columna cx sin alterac Rx. Dx establecido, se inicia MTX 15mg/sem v.o. + AF, AINEs a demanda, omep p/ profil. Instrucc sobre signos alarma, vac antigripal y neumocócica indicadas. Cita c/8 sem y deriv a Reuma p/ optimizac. En control: ref mejoría parcial de dolor y rig mat, persisten inflam intermitente en mñcs/MCPs. Adherencia adecuada, sin RAMs rel. Se ajusta MTX a 20mg/sem, se añade pred 5mg/d p/ puente. Refuerzo de medidas hig-diet + inicio fisio amb. Lab: VSG/PCR levemente ↓, persiste anemia inflam. A los 6m: estabilizac parcial, ↓ dolor y mejora funcional. Pero ult 15d: nuevo brote, ↑ dolor/inflam/rígidez. Se añade lefluno 20mg/d tras valorac por Reuma. Se pide eco articular p/ seguimiento. Eco: sinov grado 2 en mñcs y MCPs, doppler +, persiste actv inflam subclínica. Se valora bio si no resp en 3m. Mant lefluno + MTX + pred dosis mín. Aparece deform tipo "cuello cisne" en 4º dedo mano izq → daño estruct prog. Al año: ajustes x brotes mensuales. Se inicia adalimumab s.c. c/15d tras cribado TBC (IGRA - / Rx tx ok). Se retira lefluno, mant MTX. Tras 3m de bio: clara mejoría, remisión clin, sin rig mat, RFA normales. Funcionalmente mejora notable, reincorp parcial a actvs manuales aunque con limit resid x daño prev. En seguim trimestral, remisión clin sostenida con MTX + antiTNF, sin EA relevantes. Control eco: sinov grado 1 sin doppler. Se insiste en adherencia, seguim estricto multidisc. No manifs extraartic nuevas, función renal/hep/pulm ok. Buena CV percibida y apoyo fam adecuado.'
11|Artrosis|'Pcte F.E.C., F, 68a, c/ al cto x persis. de algias art. a predom. de MMII, ++ en rod y coxas, evol. crón y curso lentam. insid. Ref. q hace >7a inicia c/ rig. mat leve (<30min), sin claros signos inf., pero con ↑ progre. del dolo mecán, q empeora c/ deamb. prolong. y alivia parciam. c/ reposo. Desde hace ~1a percibe agrav. en la lim. funcional, ++ dif. para subir escaleras, pararse de silla y marcha c/ apoyo ocas. de bastón. Dolo tipo sordo, no irradiado, EVA 7/10. Niega fiebre, ↓pp o síntomas sistém. EF: Marcha antálgica, claudicante. Dolo a la moviliz. pasiva de ambas coxofems, ++ izq, c/ ↓ de rot. int y abd. En rod: crepitación grosera, sin derrame art., genu varo leve bilat, + dolo a la palp. en línea articular int. No signos flog., sin sinov. ni nod. MMSS sin alter. clín sig. Resto de EF sin hall. Rx pelvis AP: escl subcondr, osteofitos marg y pinzam. espacio art. coxofem izq c/ discreta sublux. Rx rod (AP+Lat): ↓ asim. espacio art. femorotib int, osteof marg, geodas subcondr y escl ++. Sin erosiones, sin hall. de pat. inflam. DMO c/ T-score cuello fem -1.8. Tx prev: AINEs (naprox 250 mg) a demanda, uso int. de paracetamol, últ. semestre c/ condroitín+glucosa s/ mayor resp. Indicada fisiox mant, adherencia irregular x causas pers. Infiltr. previa c/ triamcinolona+lidocaína en rod der, alivio parcial (~3 sem). Sin qx ortop a la fecha; ref. sugerencia de ATC por otro prof, pospuesta x dec. propia. Labs: sin elev. RFA (PCR 0.4 mg/dL, VSG 12 mm/h). FR, antiCCP, ANA neg. Ác. úrico y perfil metab. s/ alter. No datos de pat metab ni comorb act. salvo HTA c/ buen ctrl (enalapril). Se conversa con pcte sobre curso degener. esperable. Se insiste en AF regul. adaptada, ↓ peso (IMC 29) y adherencia a medidas conserv. Se indica nuevo ciclo de fisiox, refuerzo de analg c/ paracetamol/tramadol en dolor limitante. Se considerará nueva infiltr. art. rod izq. Se pide intercons. c/ ortop p/ reevaluar opción qx a corto-med plazo. Próx cto en 3m o antes si recrud. sint.'
12|Artritis psoriásica|'Px masc 48a c/ AP de DLP, tabaq (+) hasta hace 6a, en seg x cx de +6a de pA perif additiva, c/ acometida de IFDs (3º-5º dedo M D), rod izq, MTPs y codos. Inic insid c/ poliartralgias mecánicas→inflamatorias, rig mat >60’, edemartic y calor loc. Refiere empeoram ult mos, con lim fxnal impte, dif x pinza fina y marcha alterada x dolor e inest rodilla izq. Al EF: manos c/ dactilitis 4º dedo M izq, sinovitis IFDs 3º-5º M D, eritema articular, no deform fijas. Pies: dolor MTPs 2º-4º B, sin tenosinovitis clx. Rod izq: derrame +, chq rot (+), dolor en mov pasiv, sin laxitud. Colum L sin datos objetivos, pero px refiere rig mat lumbar baja. Entesopatía AQT izq dolorosa. Uñas: leuconiq + onicolísis en M D. Labs: PCR 17, VSG 34, FR/antiCCP/HLA-B27/ANA (-). Rx manos: periost leve, pinzam IFDs, eros marg, sin anq. RMN rod izq: sinov difusa, derrame mod, sin rotura men/lig. Eco MS: sinovitis activa IFDs, tenosinov carpo. Tx prev: AINEs (naprox, etoricoxib) sin resp clx clara. CS v.o. (PDN 10mg/d 4sem) → mej parcial. Der a Inm para FAMEs: MTX SC 15mg/sem + AF, mala tol GI (náuseas, ast, malestar), baj a 10mg/sem sin cambio clx. Tras 3m: PCR y VSG sin descenso, sin resp artic → se rota a apremilast: tol buena, eficacia subópt. Entesitis persis + sinovitis activa → se plantea bDMARD. En comité se decide ADA 40mg SC c/15d. Tras 12sem ADA: dism dolor, rig mat <15’, dism inflam periart, ↑cap fxnal. EF: dactilitis leve persist, sin sinov franca, entesitis en regresión, px + contento, sin nuevos brotes. Plan: mant ADA, labs c/mes, monit tox, derm por placas mín en CC (sin indic tx sistém x ahora). Se ref refuerzo en ed salud: ↓OH y ej reg.'
13|Espondilitis anquilosante|'Px masc 34a c/ant de lumbalg inflam matut crón (>6a), q persiste c/rígidez >60min q cede c/actv. Ref exacerbac últ 18m, sin fiebre ni p. peso. Anteced dlor glút alt, rigidez cerv y dolor esternal, inicialmente int como costocond mec. A la EF: limit flex-ext lumbar, Schöber ↓ (2cm), exp torác 2.5cm, rot cerv ↓. Dolor a palp en EII y sacro. No sinov perif. Mov homb/cad conserv. Previos: HLA-B27 +, VSG 34, PCR 12.3. RMN lumbosacra c/sacroilitis bilat gr II-III, edema óseo subcond + eros. Rx c/sindesmof incip en L3-L4. Colum dorsal sin lesiones. Px ref limit func prog, alt sueño. AINEs (naprox, etoricoxib) c/resp parcial, intoler dig. Sin uso prev de cortico ni IS. Reuma planteó bDMARD hace 6m pero px rechazó x temas pers. Actualmente ↑ dlor noct, fatiga crón, dif postural. Rigidez axial marcada. BASDAI 6.8. Labs: PCR 14, Hb 12.6, alb 3.3. Serol vir (-), func hep/renal NL. Ante mal resp a AINEs + prog clx, se revalora indicac biol. Se plantea anti-TNFα, pendiente aut x prest. Se indica fisio axial int + abordaje multidisc (rehab, psico, reuma). Edu sobre enf y pron. Visita 3m: inicia adalimumab std. A las 8s: mejora marcada, rigidez <20min, dlor mat ↓, mejor mov. Schöber 4cm, exp torác 4cm. BASDAI ↓ a 3.2. Buena adher rehab. Sin EA al biol. Labs: PCR 4.2, VSG 12, Hb/Alb ↑. Seguim c/6-8s x resp y EA. Refuerzo de adher y seguim regular. Última nota 6m: rem par. Limit func leve, sin brotes ni prog rx. Mant adalimumab + actv física reg. Misma estrat tto, reevaluac anual imagen axial, monit inflam. Px compriende y adherente. Próx control en 3m.'
14|Polimialgia reumática|'Px fem 72a acude x cont amb x pers de mialgias difusas en cint escap y pélv, c/ rig mat >1h. En tto c/ predn 15mg/d, rsp inicial buena, pero desde hace ~3sem nota recrudecimto de sx c/ ↑dolor musc, fatiga gen y dif para AVDB (esp al levant d cama y al peinarse). Niega fiebre, rash, sx sicca, Raynaud ni otrs sx sist. Niega pérdida pso pero ↓apetito ult sem. EF: PA 135/80, FC 78, afebril. Dolor a palp en deltoides bds, cint pélv, limit fx s/s inflam art evidente. Marcha rígida, no claudic franca. No sinovitis en MSS ni MMII. Fza 4+/5, ROTs ok. No signos meníng ni focos neuro. Lab 72h: PCR 38, VSG 78, Hb 11.4, Hto 34%, sin leucos ni trombos ↑, CPK nl. FR y anti-CCP (-), ANA (-), PFH y PFR sin alt. Rx hombros: entesopatía leve crón, sin eros ni pinzam. Dado ↑sx + ↑RFA, se sospecha flare por descenso predn sin cobertura. No evid de GCA ni infx activa x ahora. Se sube predn a 20mg/d, reevaluar en 2sem. Se plantea inicio MTX como ahorr esteroidal si cont con depend de cortico. Se indica Ca+VitD, control DMO en 3-6m. A las 2sem: px refiere clara mejoría, rig mat ↓ a ~30min, ↓mialgias, AVDB mejor, aún algo astenia. PCR ↓ a 12, VSG 40. Se considera rsp buena. Se mantiene predn 20mg/d x 1sem + descenso 2.5mg c/sem. Cont en 4sem. Se replanteará IS si flare o corticodep persistente. Px cumple bien tto, sin EA report. Se recuerda control PA, gluc y perfil lipid por cortico crón. Evol actual: reagud leve-mod, rsp adecuada a ajuste. Se mantiene obs x recidiva o comp.'
15|Lumbalgia|'Pcte masc. 52a c/ant de lumbalg mecánica cronif. a predom. L5-S1, en seguim x consult ext. reuma hace aprox. 9m. Reconsulta x reagudiz. de algia lumbar axial c/irradiac. intermit. a MI izq vía post, sin claro patrón radic. Relata ↑ progresiv. del dlor ult. 3-4sem, c/rig. matut. de 30min aprox, sensación de peso sacroilíaco y fatiga tras minimos esf. Niega fiebre, t° subfebril, p. ponderal o sudorac noct. Dlor tipo opresivo, c/bloqueo al flexión del tronco, empeora en bipedestac prolongada y mejora parciaal en dec supino c/MMII semiflex. EF: dlor a palp. paraesp. en apóf. espinosas L3-S1, sin flog. local visible, movilidad lumbar ↓, Schober modif +2cm, Lasegue (-), Bragard (-), sin signos claud. neuro. ROTs conserv., simétricos. No dficit sensitivo-motor. Pruebas sacroilíacas (Gaenslen/FABER) (-). MMSS sin sinovitis ni tenosinov. activa. Labs recientes: PCR 9.2mg/L (↑), VSG 38mm/h, Hb 13.2g/dL, Hto 40%, leucocit. 7200 sin desv izq. FR y anti-CCP (-), HLA-B27 no solicitado aún. Orina c/sin alterac. Rx lumbo-sacro: pinz discal L5-S1, escleros. platillos vertebr., osteofit. marg. pequeños, sin sacroileítis evidente. RM (hace 2m): degenerac discal L4-L5 y L5-S1, protrus. post. L5-S1 sin claro compres. foraminal. Funcionalmte pcte refiere limit. p/actvs lab (trabaja de chofer reparto), ↑ ausentism últ. sem, pobre calidad sueño, ánimo bajo (facies dlorosa, discurso hipovig). No AINES regulares x epigastralg previas, solo paracet 1g SOS, escasa resp. No hizo fisio pese a indicac. x barreras geográficas. Plan: reinstaurar AINE (etoricoxib 90mg/día x15d) + gastroprot (omeprazol 20mg/d), deriv. a fisio p/estiram y refuerzo musc. paraesp., indicar bitácora dlor/funcionalid. x seguim. Solic HLA-B27 x despistaje. Reval. en 4-6sem o antes si mala evol. Considerar escalamiento a tto biol. si no hay resp. a conservad. Se da educ. verbal y escrita.'
16|Tendinopatía|'Px fem, 54a, con ATCDs de sobrepso (IMC 31), DLP y ep previos de dlr mecánic en EEII, q acude x agravamiento progresiv d algia perirotuliana izq de apróx 3m evol, c/limit fxn’l crec, + marcada en deambulac prolong y bipedestac mantenida. A la EF: DL a palpación en inser distal del tnd rotuliano izq, c/Clarke (+), crepitac leve, sin signos de derrame A. Niega febrícula ni rig mat >30min. Rx rod izq sin alt óseas ni entesop. marcadas. Se solcitó ECO partes blandas q evidenció engrosam hipoecog del tnd rotuliano distal + Doppler (+ +), hallazgos sugerent d tnd degenerativ crónica, sin evid d ruptura fibrilar. En seg en consults, px ha tenido ev fluctuant. A las 6s d tto c/AINEs (naprox 500mg/12h) + medidas conserv (reposo rel, crioter, ej excéntricos guiados x FT), px refiere leve alivio del dlr basal pero mantiene algia mod en activs c/carga. Se realizó infil eco-guiada c/PRP en zona insercional, sin EA inmediatos. Se indica contin c/rehab funcional, evitando sobreuso; control en 4s. A los 2m post infil, px menciona mejoría parcial, aún con dlr en subir/bajar esc y dific para AF leves. ECO control persiste signos de tnd crónica sin mejoría clara. Se decide inic tto adyuvante c/ondas de choque (3 ses/semana), manteniendo kine p/reeduc fxn’l. Se descarta comp neurológico: sin parestesias ni Tinel positivo. En rev 4m tras 1° consulta, curso sigue lentamente favorable. Px aún con dif en bipedest >20min y dlr al inicio de marcha. EF actual: menos DL a palp, sin signos flogíst ni derrame. Se continúa c/seg clínico. Ev. tto Qx descartado x ahora dado q no hay rot ni agravamiento severo. Se enfatiza en baj de peso, uso calzado adecuado y control d carga biomecánica. Posible deriv a unidad d dlr si no mejora en 2m más. Px colab, buena adherencia al plan tto, sin RAMs ni complic de tto intervencionist. Conclus: cuadro de tnd rotuliana crónica, curso subagudo, sin signos alarmants, sin progres a ruptura. Pronóst fxn’l reserv a med plazo, condic x respuesta a tto multimodal + modif d factores mecánicos perpet.'
17|Artralgias|'F. 58a, acude x persist d/ dlr art. de caract mecán, incsiduoso, + marc en mañanas c/ rig mat >45min. Sx inicia hace ~4-5m en IFDs e IFPs bilat, + dchas, con intesid 4-5/10, mejo parcial c/ AINEs. Últ 6-8sem ↑ dlr y afec a codos, hmbros y lumbo-sacro, c/ limit f(x) en AVDS (escrib, abrr frasc). Nega fiebre, rash, úlceras ni baja pso >5%. Al EF: sinovitis leve en 2°-3° MCF dcha, d+ a palp, sin calor ni eritema. Tbm limit ABD y RE hombros, sin signos de bursitis. Col. lumbar con mov ↓ en flex, dolor sacroilíaco izq c/ Gaenslen+. No signos de radiculop ni claudic neurog. Manos sin deform ni nodulos. Piel sin lesiones. Niega Raynaud, aftas ni sjögren-like. Labs: VSG 42, PCR 11.6, FR-, CCP-, ANA+ 1:160 patrón moteado. HLA-B27 -, serol VHC/VHB/VIH -. Hgb, plt, leucos N. FX hep-renal sin alterac. Rx manos: ↓ esp art en IFPs, osteofitos leves. ArtroTAC sacroilíacas: escleros subc sin signos anquilos. US art: tenosinovitis flexores 2°-3° dcha, sin derrames. Tto actual: se rota AINE (susp ibuprofeno x GI +), incia celecoxib 100mg BID. Indica fisiot dom, termoter c/ calor local, rep selectiv y act físicas suaves. Se difiere inicio de FAMEs a prox cons si mala rsp. Se agenda reevaluac 4 sem c/ controles inflamatorios. Dx dif en evol: posible EA seroneg o AR incip, a descartar tmb Pso art sin cutáneas, y otros cuadros indif. Px c/ pobre respuesta a AINEs y progresión sintom, se prioriza IC con reuma p/ eval integral y posible inicio de FAME csDMARD. Educ px sobre signos alarma (↑ sinov, fiebre, alt sistémic). En resumen, cuadro infl art de evolución subag, poliartic c/ predom periférico, sin eros ni datos claros de enf def. Seguim estret x posible progresión. Pend reevalu.'
18|Espondiloartrosis|'Px masc 58a c/ dx crónico de enf reumat. de curso axial, acude x reagudiz. de sx dolorosos en charnela C-D y zona lumbosacra, con rigidé matut >1h, q no mejora c/ mov y afecta AVDB. Dolor insidioso, tipo opresivo, empeora en reposo y + intenso noct, ocas. parestesias MMII, calamb en reposo prolong, niega irradiac nítida. Astenia +, no fiebre, pero refiere febrícula ocas. Niega artritis perif, ni dactilitis ni entesitis distales. EF: Limitac de movilidad en CV, Schober ↓ (2cm), expans Tórax <2.5cm, Flex cerv ↓, dolor sacroilíaco bilat + a la palp, sin signos flogísticos. Actitud hipercifótica dors, no rash ni uveítis aparente. Pulsos distales +, sin edemas ni signo de Homans. No otras alt neuro. Labs previos: PCR 17, VSG 42, HLA-B27 +, FR – , anti-CCP –, Hgb nl, TGO/TGP nl. Rx lumbar/pelvis: sindesmarginales iniciales, escler subcondral SI, anquilos parc interapof L4-5. RM lumbar (hace 6m): edema óseo en esq post, entesopatia, sin comp med ni radic. Tx inicial c/ AINEs (naproxeno 500mg c/12h) sin resp clín signif. Se ensayó CS (Predn 10mg/d x 3sem), mejoría parcial, recaída al susp. FAMEs descartados x fenotipo axial puro. Se propuso bDMARD (anti-TNF), px reacio por EA y temor. En últimas 12s refiere empeoramiento general, + rigidé AM, ↓ movilidad, sensación de “bloqueo lumbar”. Evita act físicas x mied a les, c/ sarcopenia y humor decaído → probable dist afectiva comórbida. En reevaluac: px + receptiv a iniciar biotx. Opción: certolizumab vs secukinumab, según CVRF (solo HTA, buen ctrl). Indicado plan c/ Reha para kine axial, postur y tonificación. Se pide nueva RM lumbo-sacro y labs (PCR/VSG) x control evol. Mant AINEs a demanda, IBP concomit. JAKi descartado x perfil riesgo no favorable y no indicado en este fenotipo. Cita control en 6sem para valorar respuesta y definir esquema tx largo plazo.'
19|Síndrome de Sjögren|'Pcte F, 58a, sin APP reum previas, deriv dsd AP x cdr de ±2a de evol: xeroftalmia ++, sensac CE ocular, xerostomía intermitente (↑ últ mses), inicialmente atribuída a polifarmacia (tto crón con Amlodip y Paroxet), sin mejoría post retirada escalonada. Añade astenia fluctuante, mialgias difusas tipo FMS y FRaynaud ocasional, asim, sin úlceras ni cambios tróficos. ANA +++ (1:1280, patrón moteado), anti-Ro/SSA +, anti-La/SSB +, FR +, C3/C4 nl, PCR ↑ leve, sin anemia ni linfop. No datos de nefropatía ni afectación SNC ni SNP. Test Schirmer patol (OD: 3mm / OI: 2mm /5’), tinción rosa bengala +, queratoconj seca leve. Sialometría no dispo x fta medios en centro perif. Controles sucesivos: ↑ de xerostomía → disfagia leve, sobre todo con sólidos secos, ↑ ingesta H2O x deglut. Ref episodios de tumef gl. parotídea bilat, intermitente, sin signos flog. En ECO gl. saliv: patrón heterog, áreas hipoeco, microcalcif puntif, sin masas, sin adenopatías sospechosas. Linfo descartado por imagen + ausencia clínica (sin sx B). Dolor articular migrat, sin artritis franca ni sinovitis al EF. Se inicia HCQ 200/d c/ buena tolerancia. A 3m, mejora parcial de sintom gral, persiste sequedad. Se añade pilocarpina 5mg/8h como sialog, con control TA + control oftalmol periódico x riesgo HTIO. A 9m, púrpura leve EEII, no dolorosa ni pruriginosa. Labs: crioglob +, VSG 62, PCR 12, función renal ok, sedimento urin nl. Bx piel → vasculitis leucocitoclástica, sugestiva fenómeno inmune sec. No necesidad escalar a IS mayores x estado gral bueno y sin sist afectación relevante. Mant HCQ, ajustes sintomát, se insiste en ↑ hidratación oral y uso freq de lubr oculares. Últ control: cefaleas tensil, “niebla mental”, sin hallazgos en neuroimagen. Se plantea componente neurocogn sec a proc AI, se sugiere eval neuropsicol. Funcionalm: limit mod x astenia persist, apoyo fam p/ tareas básicas. No afección pulmonar ni hepática. PFR y TACAR sin alt. Seguim actual en consult monográfica c/controles cada 6m. Se insiste en control sx alarma (fiebre prolong, pérdida peso, ADP nuevas, etc) y buena adherencia tto. Pronóstico estabilizado a medio plazo pero con curso fluctuante y repercusión calidad de vida.'
20|Ciática|'Pte F 56a, HTA c/tto (enalapril 10mg/d), ant lumbalg crónica mec de años de evo. Consulta x reagudiz dlor en zona lumb baja c/irradiac a mmii, + en MI izq, tipo quemazón c/punzadas y calambres q bajan x glúteo→reg post muslo y cara lat pierna, hasta maleólo ext. Inic hace 3sem post esfz físico (lev de obj pesado), prog en intnsidad, limitac para deambulac y sedestac >15min. Niega fiebre, pds peso o síntomas const. No trauma ni caídas. EF: flexión lumbar ↓, Lasegue+ 45° MI izq, hipoestesia en dermatom L5-S1 izq, ROT ↔, sin signos mielopat ni comp esfint. Bragard +. Se solicta RM lumb-sacra: protrusión discal post-lat izq en L5-S1 c/comp radic izq, sin estenosis severa ni mielopatía. No listhesis ni alterac óseas signif. Evo tórpida últimos días. AINEs (naproxeno 500mg/12h) poco eficaces. Tramadol 50mg SOS c/analgesia parcial. Mala tol a gaba (náuseas intensas) → susp. Inic pregaba 75mg/12h → leve ↓ parestesias, pero pers dlor tipo lancinante, VAS 7/10, más noct. Se añade corticoide (predni 30mg/d x5d + descenso) c/resp parcial. Pte refiere leve ↑ función, pero episodios súbitos de dlor al cam o levantarse persisten, interfieren AVDs. Controles post: mejoría moder tras 3sem fisiotx (McKenzie, elong isq, hig post). Se mantiene pregaba, ↓ a 75mg noche x sedación diurna. Se recomienda rehab + intensiva. No signos de alarma q justif qx. Seg en cx ext, adv sobre recidiva. Indicado evitar cargas, mejora ergonomía y ↓ peso (IMC 29.7). En resumen, cuadro estab parcial, sin progresión neuro, pero con necesidad de seguimiento clín cercano. Mant tto actual, continuar kine, control en 4sem. Se eval posible infil foram si dlor persiste pese a tto conservador max.'
21|Fibromialgia|'Px F, 48a, HTA c/ctrl con IECA, sin AP patol. de interés. En seguimiento amb x 18m x cuadro de mialgias difusas, astenia marc., insomnio no reparador, cefalea tensional y alt. cogn leves (“fibroniebla”). No hay datos de enf. articular inflamatoria (FR-, ANA-, anti-CCP-, VSG/PCR nl), sin sinovitis a la EF. A la palpac. se obj hiperalgesia en >11/18 ptos gatillo: trapecios, occipucio, paravertebral, glúteos, codos y rodillas. No edema ni limitación articular clara, pero refiere disconfort MSK casi cont. Tx previo c/ AINES (naproxeno y etoricoxib) sin resp. clin significativa. Ensayo con amitriptilina 25mg/día S/P x mala tol. GI (náus, constipación). Posterior intento c/ duloxetina: leve mejoría dolor/sueño, pero S/P x mareo + insomnio. Act en tx con pregabalina 75mg/d x VO, refiere “poco alivio” del dolor generaliz. Refiere tb hipersens tactil, alodinia + y parestesias ocas en EEII, sin patrón radicular. NPS nl. Difuncionalidad marc: ausentismo laboral reiterado (trabaja como asist. adm), incapacidad x brotes de dolor + fatiga extrema. FIQ >60 = alt fxnal severa. A la EF: dolor difuso, hiperalgesia, sin signos inflam. ni déficit neurológico. Refiere sx ansiosos (reactiv), dificultad c/ concentración y trast del ánimo fluctuante, sin criterios Dx de TDM. Psic eval sugiere TCC + considerar ADT o IRSN. Pendiente inicio psicoterapia. Se indicaron medidas no famacológicas: higiene del sueño, act física leve (30min/d), técnicas de relaj. y ed. px, aunque refiere pobre adherencia x fluctuación sintomática y desánimo. Se explora en consulta nocicepción central y mecanismo disfuncional del dolor. Px c/ poca adherencia y frustración frente al tto. Se explica necesidad de enfoque multidisciplinar y seguimiento estrecho. Evol: tórpida, sin signos de alarma sistémica. Se planifica ctrl en 8s, ajustar medicación segun tol/respuesta. No evidencia de enf reumatológica inflam. Mantener vigilancia activa. Considerar interconsulta a unidad de dolor si persiste refractariedad.'
22|Dolor de rodilla [Gonalgia]|'Pcte acude x reeval x gonalg dcha de +6m de evo, c/ recrudecim° del dlor últ sem. Ref inest x bajada escaleras, bipedest >10-15min e incio de marcha tras reposo prolong c/ dlor punz y rig mat <20’. Niega fiebre, rubor ni edema aparente, sin clrs sist. Tto previo con AINEs (evit naprox por rash en uso prev) y plan c/ fisio dom. sin resp clin. En EF: rod dcha c/ leve tumef infrapate, TTP++ en interl med, McMurray + con click doloroso, Apley -, no derr franco, crepit gruesa en flex-ext. Estab ligam conservada, sin laxid. Mov pas y act c/ limit al final rango x dlor. Se solicita labs: VSG 38, PCR 18, FR-, CCP-, HLA-B27 neg. Rx rod dcha: pinzam comp medial, esclerosis subcondral leve, sin geod ni osteof. RMN: meniscop gr II med sin rotura clara, condropat femoropatel gr III c/ adelg cartíl y edema óseo subcond en cóndilo med, sin sinovitis ni derrame relevante. Se dx causa mixt (mec + sobreuso), sin datos de enf inflam sistém ni microcrist. Px fuera de brote, se descarta AR, EA o microcristalinas. Manejo conservador: reforz fisio (propiocep, elong, tonif cuad), ortesis tipo rodillera rigida x deamb prolong. Se indica ↓ peso (IMC 29.6), evitar impacto (running), recomendar bici estát y natac. Se pospone infiltra artic x ahora. Al ctrl 4sem post, px refiere mejoría leve: ↓ rig mat, algo > tolerancia a marcha prolong, aunque persiste dlor mec al final del día si ↑ actividad. Plan: mantener esquema, ctrl prox en 6-8sem, considerar infiltra con CE depot si no resp. Si persiste deterioro funcional o progresión estructural en img, deriv a trauma p/ eventual artroscopia o tto qx segun hallazg.'
23|Bursitis trocantérea|'Pcte F 62a, acude a c. ext. x ccuadro d dlor crón en reg lat d cadera izq, +/– 8-9m ev. Ref q dlor inició d forma insid, sin claro fctr desencad, aunque lo asocia a sobreuso mec x ↑ de ambulación tras indicación d fisio x lumbalgia previa. Dlor mecánico, ↑ c/deamb prol, escaleras y decúb lat izq, impide sueño intermitente. Niega fiebre, ↓peso ni rig mat >30min. A la EF: doloroso palpación trocánter mayor izq, sin signos flogóticos evid, aunque ++ tumef levemente. Maniobras abd resist y rot ext desencadenan dlor. FABER/FADIR (-). Arcos act/pas conserv. Marcha c/leve antalgia. Resto sin hallazgos p/patológicos. En ctrl prev se indicó AINE (naprox 500mg c/12h x10d) c/escasa rspuesta → se infiltró bursa trocantérica c/triams + mepi hace 6 sem, con mejoría parcial x 3 sem, pero luego recidiva del dlor, aunque <intenso q al inicio. RMN cadera izq mostró burstitis evidente c/liqu perib y sin alterac óseas/intraart. No signos d necrosis avasc ni coxartrosis rel. En esta consult se evidencia persistencia sintom pese a med conserv, x lo q se decide nueva infiltr eco-guiada y refuerzo fisio enfocado en elong g. medio y fortalec progr. Se reitera evitar decúb lat izq y ↓carga mec sobre zona. No signos sistém ni otras bursitis en localiz típicas. Lab reciente sin alt: PCR/VSG nl, FR y anti-CCP (-), Hb y leuc sin alt, TSH y perfil renal OK. Contac tel a las 3sem post-infil: pcte ref buena rspuesta, dlor ↓, retoma act fíc ligera y sueño conserv. Se planifica nuevo ctrl en 8sem p/reeval clín y ver si precisa deriv a U. Dolor si refractar. Se subraya importancia adherencia a fisio y evitar automedic. Dx d bursitis trocant izq se mantiene, sin comorb reuma asoc. Ev clínica sugiere curso favorable c/recaídas leves x sobreuso. Por ahora no se ve indicación d tto sistém ni cx. Pend RMN sólo si ↑sintom. Ctrl periód c/rev funcional.'
24|Vasculitis reumatoidea|'Px F 62a c/aHF (+) d enf AI (madre c/AR seropos), en ctl x cuadro crónico d poliartralgias migrat MCF+IFP, rig mat >2h, astenia ++, febrícula V/E. Lab prev c/FR >300 UI/ml, antiCCP (+), VSG >50, PCR alt persist. Ult 6m: ulcs en MMII, zona maleol ext der + pretib izq, d bordes ireg, dolorosas, sin exud purul ni eritema ext. Bx cut: infiltr linfocit perivasc + nec fibrinoide foc, vasculitis vasos med calibre en contexto AI. Ref ↑ dolor art, parestesias en manos tipo guante, Raynaud (+) ocas. TA 138/86 mmHg, EGO: microhemat +, sin proturia. EMG: neuropat perif leve axonal sensitivo distal. RX manos: pinzam art 2º-3º MCF bilat, sin eros. TC tórax sin alt interst ni adenop. Serologías PPD, QTF, VHB/VHC, VIH (-). Tto: MTX 15mg/sem SC + AF, sin resp clin sig. Añadida PRED 20mg/d c/lev mej pero ulcs pers. Se plan pulso MPDN 1g EV x3d + CFM EV c/m (dosis ajust SC/edad), previa Mesna + antiemét. AAS 100mg/d x livedo retic + dímeroD ↑ levemente. ECG + ECO: sin miocardpat ni isq induc. Ánimo lábil, ref inutildad y limit fxnal p/actv básicas, deriva psico. Se insiste ctl PA, BH c/m, PFH, EGO. Reuma c/ctl c/3sem en fase ind. IS intensiva implica riesgo infx ↑: TMP-SMX 3x/sem, vacunas al día. Pronóstico reserv p/EV sistém + comp vasculit. Se agend reevaluac tras 1º ciclo CFM.'
25|Mialgia|'Pcte acude x cont. amb. x dlor musc-esq graliz. c/ evolución >8m. Ref. mialg difusa, predominio en c. escap y pelv., c/ hiperalg. a palp digit mod. en zonas específ. Niega flogosis, sin edemas ni rubor, sin clinica de sinovitis. Astenia persist, sueño no reparad y cefaleas tipo tensional freq. Niega fiebre, ↓pp, ni rigidez matut >30’. Ref. tb dif. concentración (“fibrofog” leve), parestesias ocas. en MSD sin dermatoma ni dpse motora. Niega trauma prev ni qx. Cuadro flcutuante, c/ reagud. x estres psicoemot y cambios climát. EF: facies adol, actitud antialg. PA: 114/73, FC: 78lpm, afebril. Marcha indemne, no claud. Dolor a palp. en pnts gatillo estand. (trapecio sup, interescap, supraesp, glúteo med, trocanter may, bilat). Rg art. conserv. No limit a movs. Fuerza dist y prox indem. ROTs sim, normoact. No hay signos de N perif. en monofil ni vibr. c/ diapasón. Sin rash, úlc ni Fen Raynaud. Lab prev: HMG nl, VSG 11, PCR 0.2, TSH 2.1, CK nl. ANA-, antiDNA-, ENAs-, FR-, antiCCP-. EMG sin datos de miosit ni radiculop. RM lumbo-sacra sin hernias ni esten. signif. Dx: sindr funcional no infl. c/ predomin miofascial. No criterios dx p/ enf AI sist. Tx: venía c/ AINEs SOS (ibuprofeno 400 mg p.o. TID) sin resp. Se indica inicio de gabapent 100mg noct, ↑ segun resp y toler. Reco medidas no farmac: higiene del sueño, act fís leve (yoga, natac), tto cognitivo-conduct. Deriv a unidad d dlor se posterga x ausencia d disfuncion severa. Citar p/ control en 8 sem. Reevaluac global, ajustar tto y seg. de evolución. Educar pcte sobre enf, evitar sobre-medicalizac, prom. abordaje integral bio-psico-social.'
26|Síndrome cervicobraquial|'Px masc 52a c/anteced. de HTA c/rto adecuado, DM2 en tto c/metf 850mg c/12h, IMC 29.7. Consulta x cuadro d dlor cvl d ~7sem evo, c/irradiac a MSD, predom C6-C7 izq, tipo urente + punz, + parestesias int en 1er-2do dedo. Ref q el dlor inicia insidioso post esfz físico mod (movs repet en flex-ext cvl), prog agravado, c/agrav noct q altera sueño. EF: lim movilidad cvl act (rot izq, flex lat), Spurling + izq, sin signos de mielop. ROTs ok, sin clonus/Babinski, pero leve hipoestesia derm C6 izq. Se piden EMG q revela radic crón C6 izq s/denerv act. RMN: protr foram postlat izq C5-C6 c/compresión rad, sin comp med. Se ind tto conservador: AINEs (naprox 500 c/12h), rel musc (ciclobenz 5mg noc), reposo rel, deriv a fisiotx. A los 20d, px c/mejoría par en reposo pero persiste lim fxnal, disestesias ↑ en uso prolong PC o flex cvl. Se indica collar cvl blando x periodos cortos, cont fisio orient a tracc + elong. Se inicia pregab 75mg noc. Px sin RAMs sig, algo de somnol al ppio. Mejoría leve disest, pero EVA 6-7/10 en movs. Se añade lidocaína tóp + eval infiltración si no hay mejoría. En control a 6sem, px refiere estancam, dlor cont irradiado a escap izq, sensación debilidad en flex/sup codo izq, aunque sin def motor claro. EMG rep muestra radic en evo c/reinerv parcial. Se realiza infiltr rad guiada x TAC c/triams 40mg + lidoc 1%, sin compl. Al control 1sem post, px c/dismin dlor (EVA 3/10), mejoría movilidad. Retoma fisio c/enfasis en reforz periescap. Tras 3m evo, cuadro c/tend crón, dlor tipo neuro leve-mod, disest ocas. Se mant pregab, suspend AINEs. Cont fisio + seguimiento neuro. No criterio qx x ahora. Se insiste higiene postural, ergonomía laboral, se pauta seguimiento mensual.'
27|Fascitis|'Pcte acude a Cx Ext de Reuma x persis de mialg difusas en EEII, + en cmp postlat de muslos y región plantar BILAT, ++ matut y post-esf. En la anamnesis relata ↑ progresivo del D° en ult 3-4 sem sin claro fact desencad traumát, asoc a rigidez >30’ al AM, sensación de “tirantez” y ardor prof, que empeora tras largos períodos de sedest. Niega fiebre, rash, úlceras o ↓PESO. Ha usado AINEs (naprox y meloxi) sin resp clara, solo alivio parcial con baños tib y elongaciones caseras. EF: dolor a palp en fascia plant, ++ zona med del calcáneo BILAT, tmb en fascia lata T/3 medio muslo, con indurac leve. No eritema ni calor. Signo Windlass + BILAT. Marcha algo antálg, peor al inicio de deamb. Test Hallux ↑ pasivo genera D°. Mulder (-), sin parest. Fza conserv (MRC 5/5), ROT +/+, simétr. No alt SNC ni SNP evid. Se solicita EMG p/ descartar patol neuro-muscul superpuesta y se deriva a PMR. En contros post, cuadro persiste sin variac maj. EMG sin alterac. No hay datos de polimiositis ni NNP perif. Se solicita RM EEII y pies: muestra ↑ señal STIR en fascia plant BILAT, engrosam leve, sin colecc. Subcut plantar con edema difuso. Fascia muslos con hiperintens focal en cmp post, sin afect músc. Labs: ANA y ENAs (-), CK N, VSG ↑ leve, PCR 1.4, FR y anti-CCP (-). Dado el patrón clín + hallazgos, se plantea etiología infl fascial. Se inicia tto con CS sist (Pred 10 mg/d) c/ desc progresiva, sumado a fisio y elong dirig. A los ~20 días, pcte refiere ↓D° matutino y ↓ rigidez, pero aún limitac en marcha larga. EF: ↓ sensibilidad a palp fascial, aunque persiste D° a presión prof. Se ajusta tto, se indican ortesis plantares blandas, resp parcial. En últ control (~8 sem tto): mejoría progres, no completa. Refiere ↑ tolerancia AVD, puede caminar dist medias sin reagud. Se mantiene esquema actual, se evalúa descenso lento de CS si estab clínica. Se planifica nueva RM en 12 sem y monit clínico estricto. Si recidiva, se considerará escalada a inmunomod (MTX o AZA), seg evolución.'
28|Absceso de vaina tendinosa|'Pcte acude a ctl amb x persis d’aum vol en cara volar d muñec dcha, d ±3sem d evo. Ref: sin TQ, sin HTA, no DM2. Cuadro inicia c/dol mec leve post sobrus d muñec (lab como costurera), q ha ido prog a dolor +int, c/rig mat corta (<10’), sin febr ni otros sigs sistém. A la EF: ↑vol fusiforme sobre trayect de tend flex volares, d/palp prof, con cal local + y leve eritema. No adenop loc. Limit fx-ext por algia, c/crepit palp y signo d Kanavel ++. Se ind USG: imagen hipoecoica tubular paralela a trayec de tend FDP y FDS, con escasa vasculariz perif y líqu ecogénico en vaina → sugiere tenosinov supurada. Sin colecc org. Lab: PCR 38, VSG 62, GB 13.700 c/neutrof↑, sin anemia ni trombope. HC x2 en curso. Dg: tenosinov infecciosa c/susp d absceso en vaina tend. Se inicia ATB empírica EV (cefazo 1g c/8h) y se progra IQ p/drenaje + tma cultivo. Evo post-op (48h): dism leve d sigs flogós, afebril, pero aún algia c/mov act. Cultivo: S. aureus MSSA → se mant cefazo x 10d c/buena tol. Curas diarias con irrig sal y vgil local x sign d celul y sepsis. A 72h: edema↓, mejor mov act, sin secre purul. Se inicia kine c/mov pas-asist p/mant arc articular y evitar rig crón. A 7d: casi res compl d flogosis, sin fluctu ni celulitis. Dolor leve residual c/limit parcial flex 4°-5° dedo, sin chasq ni bloq. Cicatr quirúrg bien. Se recom kine intensiva c/elong y refuerzo musc grad. Pcte refiere mej func paulatina, reinic tareas liv. Últ ctl (4sem post-IQ): sin recur clínica, no hay flog active. Refiere rig mat breve (5-10’), disconfort tras uso prolong, sin sinovitis a EF. Se indica kine dom, ctl en 4sem. Caso c/resolución favorable del absceso vaina tend c/buena resp a tto médico-Qx. Se deja sug reevalu por reuma si persisten síntomas q sug sinov crón no inf.'
29|Osteítis deformante [enfermedad ósea de Paget]|'Pcte masc 71a c/cc x cont. x enf. ósea crón. Dx prev c/ alt. estruct. del tej óseo x +10a, FA↑ (última: 532 UI/L), captac↑ en gammagraf. ósea, zonas mixtas líticas/esclerosas. Desde hace 8-10m, ref empeoram prog de dolor en región pélv izq y 1/3 prox de fémur izq, tipo sordo, cont, + noct, ↓ parcial c/ AINEs pero sin cese. EF: dismetr. leve en MI izq, rotac ext cadera, dolor a palp prof. en rama isquio-púb izq, dolor tb a perc trocant izq, sin flogosis local, marcha claudic, patrón antálg. No déficit neurol ni signos de compres radic. Rx pelvis: trabec espesas, corticales engrosadas, lisis geográfica en zonas, áreas esclerosas, deformidad tipo sable en fémur izq. Cráneo: patrón algodonoso FP dcho, sin cambios v. prev. Gammagraf ósea: hiperact múltiple (pelv izq, cráneo, tib der, clav izq, L5-S1), destaca ilion izq con captac muy ↑, sin signos claros de transf sarcom. Tx prev c/ bifosfos v.o. (alendr 70mg/sem) interrump x intoler GI (náuseas, pirosis, vómitos). Se realizó cambio a zolendr iv 5mg único/año → FA bajó a 196 UI/L a los 3m, mejora parcial de dolor pero persiste algomecánica al bipedest. prolog. Se sum suplem vit D (800 UI/d) y se val calcio segun ingesta. Pcte menciona tinitus y hipoacusia prog oíd der. Sospecha de afect. base cráneo c/ compromiso otol (hipoac cond?). Se deriva ORL p/ audiometría + TAC peñascos. En espera de inf. En resumen, pcte en fase mixta activa, c/ afecc multiósea y sx clín predom óseo (dolor mecán, deformid, limitac fxnal parcial). No signos act de complic neoplás. Seguim en cons x reuma c/ labs c/ FA, P1NP, Ca, vit D c/3m. Nuevo imagenol en 6m. Se reitera nec de buena adh a tx, y se ofrece intercons c/ UDolor si persis algia crón. Educ al pcte sobre evolución y complic de enf, vigilancia de hipoacusia, deformid esquel y fragilidad ósea.'
30|Estenosis vertebral|'Pt F 68a acude x ctrl x lumbalg meca c/ varios a de evol, q en ult 9-12m ha progesado con recrudecim dol q irrad a EEII, + en der, terri L4-L5, c/ claudic neurógena al deamb, oblig a detn tras ~150-200mts x ↑dol y parestesías bilat, q ceden p/ repo en bipedest o flex tronc. Niega alt esfint. AF: artrosis gen materna, hta paterna. Niega TCE ni cx prev lum. Tx prev c/ AINEs, paracet, fisio – pobre resp sost. En rev prev se indicó bastón x inestab y caídas; ↑dol noct, insom, interferenc ADVs (EVA 7-8/10). Matut entumecim ~15-20min, sin datos inflam al EF. EF: marcha base ↑, pasos cortos, leve arrastre pie izq. Dol a palp paravert lum, sin clx radic aguda. Lasegue –. ROT ↓ en EEII, sin piramidal. Romberg +, sin nist. Débil cuad izq 4/5, sin atrofs. Schober/Ott sin alt signif. Afebril, PA 134/78, FC 82, glicemia N. Labs: PCR/VSG N. FR y anti-CCP neg. Rx lum biped: ↓espacios L3-L5, osteofits, escl platillos. RMN: esten canal cent severa L4-L5 + esten foram bilat, HT facet. No protrus ni hernias signif. Deg disc L2-L5. Se concluye compromiso mec crón, multisegm, + severo en L4-L5. Plan: mant manejo conservador, escalar analgésics. Inic pregab en dosis bajas, reevaluac 4-6s. Deriv a Neuroqx p/ eval decomp quir electiva. Evit cargar peso, continuar ej estabiliz lum c/ kines. No bipedest prolong, uso calz ortop, mant bastón. Se entrega epicsis p/ interconsulta. A juicio del eq, pt c/ evol lenta pero clara, ↓func sig, sin datos de mielop ni radic aguda, pero con correl clín-radiol c/ esten mec severa en segm lum bajo. Ctrl estricto en policlin Reuma, enfocado en alivio sint y mant funcionalidad, en espera de definic x parte de Neuroqx.'
31|Artrosis de rodilla|'Px f 68a, en ctrl amb x gonalgia bil crónica, +intensidad en rod izq, EV evol 8a, curso insid + progresivo. Ult 2-3 sem refiere ↑ dolor mec, exacerbado c/ bipedestac >30min, sin signos de inflam franca; rig matutina breve (<15min), no rig persist. Nega bloq art o inest. Comenta sensación de “crujido” o frote c/ escaleras, deambul >200-300m limit por dolor, restricc AVD ++, c/ impacto en CV. EF: marcha antálgica leve. Genu varum izq mod. Dolor interlín med a la palp, sin eritema ni ↑ temp. Crepitaciones c/ flex-ext. Arco mov conserv pero limit x dolor. Sinovitis (-). Estabil ligam OK. MMII sin edemas, sin signos TVP. No otras art perif ni ax afectadas, salvo hallux valgus bilat, no doloroso. Rx rod AP-lat (6m atrás): pinzam esp art femorotibial med izq severo, osteofit promin, escleros subc y geodas. Comp lat + patelofem c/ camb degener leves/mod. Sin fx ni lesiones líticas. Lab: PCR-VSG N, FR (-), ACPA (-), función renal/hép OK. Tx actual: celecoxib 100mg BID, tras mal toler GI c/ AINEs prev (naprox, diclo). Paracetamol SOS, efecto parc. Infiltrac IA triamcinolona 40mg (hace 9m), alivio transi 2-3sem, sin rep x falta de eficacia. No ha usado AH ni otros viscosustit. Func↓ marcado, refractariedad a tto conserv. Se plantea deriv a cx (eval ATPR). Px algo reticente pero dispuesta a inf. Se entrega doc e info verbal. Se insiste en manejo no farmacol: ↓peso (IMC 30), kinesioter c/ refuerzo cuad, pos órt o bastón contralat. Plan: seguir celecoxib, reevaluar en 2m o antes si agrav. Solic Rx comp rod. Deriv a rehab x abordaje multi + educ. En espera intercons c/ cxt. Reg en ficha.'
32|Contractura muscular|'Px F 48a, acude x cont. amb. x persis. de sx en reg. cerv. y dorsal alta, ref. ↑ prog. del D en trapecios, + en h. izq, con exacerb. AM q mejora leve c/act. mod. pero se intens. al final de la jornada lab. Ref. sensac. de “rigidéz” prolong. >45’ al desper. c/cefalea tensil occip. irrad. a reg. frontal, tipo opres., pred. vespertino. Niega F°, ↓pso o sx sistém. asoc. Se obj. limitac. fx p/rotac. cerv. izq y abd. del MS izq x D a nv de romboides y zona para-vert, con irradiac. a escápula. EF: actitud antiálg. c/hipertonía palpb. en mm. paraesp. cervico-dorsales, hiprtrof. leve de trap. izq c/nódulos D a digitopres. prof. (pts gatillo?). Rotac. cerv. izq limitada -30%, D, sin sg. neuro. asoc. Spurling y Lhermitte (-). ROT conserv., sin clonus, sin sg. de piramidalismo. Ex hombros sin alt. artic. clara, pero con D en inserc. de m. supraesp. y deltoides izq. No hay artritis perif. ni comp. artic. inflam. sistémico. EMG previo sin sg. denerv., pero con ↑ act. mioeléctr. en trap. izq, cptbl c/contract. crón. CPK y aldol. nl, PCR leve ↑ (7.4 mg/L), VSG nls. FAN y anti-ENA (-), serol. vir. y perfil tiroideo sin alt. RMN cerv.: rectific. lordosis fisiol., pinzam. leve C5-C6, sin comp. foraminal significativo. No hernias. No mielopatía. USM hombro sin derrame ni sinovitis. Se hizo punción seca guiada x US x2, alivio trans. de sx. Seguim. últimas 6 sem: px ↑ uso de AINEs (naproxeno 500 mg c/12h), efecto parcial. Ref. intol. GI leve. Se indicó fisioTx sup. enfocado en reeduc. postural, liber. miofasc. y técnicas de energía musc., pero px con baja adhr. x incompat. horaria lab. Se insiste en cumpliem. esquema kinésico. Se eval. opción de tox. botulínica en zonas con contract. persist. si no hay resp. en próx sem. Plan: cont. con med. conserv., refuerzo de medidas ergon. y correcc. post. (uso soporte lumb. y ajustes estación de trabajo), mant. AINEs según tol., añadir ciclobenzaprina 5 mg noct. x 10d, reevaluar en 3 sem. Seguim. activo. Px orient. y colab. Se entregan recom. por escrito y coord. intercons. a U. Dolor si no hay mejoría o hay progresión de sx.'
33|Epicondilitis lateral|'Px masc. 52a, sin APP reumat. destac., deriv. x MAP x algia persis. en reg. lat. de codo dcho, c/ evolución 3-4m, inicio insid., prog. ↑ en intens. + limit. func. ppal en prensión y movs repetit. Niega TCE, trauma dir. o sobreesf. puntual. A la 1° cons., ref. dolor punz. + urente sobre epcóndl. lat., con irradiac. leve a anteb. prox., se agudiz. c/ ext contrarr. de muñeca (Cozen +), sin parestesias ni def. mot. distal. Palp.: dolor exq. en epcóndl. lat., sin flogosis apar., sin rubor, sin T° loc. ni ↑ de vol. Test Maudsley (+), doloroso, sin datos de atrap. n. radial ni clx de SDRC o sd. compartim. Se indi. tto conserv.: AINEs (ibu 600/8h x10d), reposo rel. + deriv. a FTR p/ trab. excéntr. de m.extensores + analg. loc. Reval 1m: pers. algia, leve ↓ dolor (EVA 7→5), aún c/ dif. en tareas cotidianas. En FTR: téc. man., estiram., US loc., sin incid. Se asocia ciclo corto CTC VO (pred 30mg/d x5d + ↓ progres.), cont. FTR. Al 2º mes, px regresa x reagud. coinc. c/ ret. laboral (mecánico, sobreuso). EVA ↑ (7-8). Dolor a palp. en epcóndl., maniobras provoc. (+). No sinovitis, ni derrame. Rg de movs conserv. Se propone infiltra loc. c/ CTC depot (triamc. 40mg) + lidocaína 1%. Realiza sin comp., buena tolerancia. Se remarcan med. fisioergon. y evitar sobrcarga. Seguim. en FTR. 15d post-infiltrac.: ref. ↓ dolor mar. (EVA 2-3), recup. parc. func., maniobras (-), mínim. molest. a palp. Se contin. c/ téc. refuerzo prog. y reeduc. gestual. Entrega info ergon. y prev. recidiv. Se adv. sobre posible cronif. y neces. adaptación lab. si mala evol. En revisión a los 4m: px asint. en reposo, act. lab. c/ modif. (férula antbrq. en tareas repetit.), EVA 1-2, sin datos de reagud. Se mant. control bimens. No se indi. qx ni otras téc. invasiv. Por ahora excl. derivac. a UCE. Continúa en obs. amb. con tto conserv. y educación gestual permanente.'
34|Trastorno no especificado de disco cervical|'Px acude a ctl x cervicálgias crónics q persisten >6m, c/ irrad ocas a ESD y parestesias int. en dermat C6-C7 der. Dolor ↑ c/ flex-ext cérvical y esfuerzos mín. Al EF se obj rigidez segm en C5-C7, espasmo mm. paravertebrales der (+), maniobra de compres foraminal (+) der. ROTs preserv en MMSS, aunque ↓ leve fuerza prensil MSD (4+/5), sin claudic fxnal evidente. Se solicita RMN ccol cérvical q muestra ↓ altura discal C5-C6 + protr postlateral der c/ roce radicular, sin mielopatía. Dx: discopatía degenerat. incip. Se indica manejo conserv c/ AINEs (naprox 500mg c/12h x 10d), TMT loc, reposo relativo, ed física y deriv a Kf p/ rehab segm. A los 30d, px regresa ref. alivio parcial del dolor pero persiste rigidez AM (>30’), dif rotac cérv der y cefalea occip postural tras jrnadas prolong frente a pant. EF: dolor a palp espinales cerv + pgts miofasc en trapecio y elev escápula. Se suspen AINEs x epigastralgia y se inicia etoricoxib 90mg/d x 2 sem + relaj mm. noct. Kf reporta adher parcal x barreras lab. Se entrega licencia x 10d y se reitera imp de continuidad terap. Nuevo ctl 3sem post, px más sintomátic, con dolor irradiado a escáp der, parestesias noct en pulgar e índice der. Spurling (+), ↓ flex act cérvical, dismetría leve dedo-nariz, sin signos piramid. Se indica nueva RMN x empeoramiento clín. Hallazgos: ↑ protr discal C5-C6, estenosis foraminal der mod, sin comp cordón. Se discute caso en comité, opciones: infiltr perirad vs qx. Se opta x infiltra c/ guía fluoroscop, c/ betamet + lidocaína. Procedim bien tolerado. Px ref mejora significativa del dolor radic a los 3d, permit susp progresiva analgésicos. Se mantiene vigilancia y Kf activa. En reentrenam mm. cervicodorsal, reintegro lab parcial supervisado, sin recidiva radiculop, aunque persiste cervicálgia basal leve-mod según carga postural. Se deja en seguim p/ Rtx + Reh.'
35|Dermatomiositis|'Px fem 54a, c/fx x DBM px dx en nuestro srv x dbilidad mm prox, + lesiones cutáneas ER violáceas en z. fotoexp (malar, dorso d man), c/bx dermatol +. Reing x agudizac d la sintomatol, c/incapac p/ bipedestac autónoma, dif marc x elevar MS x ensima d la cabza. Ref ++ disfag p/ sólidos, c/episodios de tos post ingesta, afebril, sin pérdida de peso. AP: HTA, DM2. AF neg x enf AI. No tabaq act.Al ingreso: dbilidad simétrica cintural, MRC 3/5 MI, 4-/5 MS. ROT conserv, tono ok, no déficit sens. Lesiones cut persist: heliotropo ++, Gottron +++. Bx musc: infil linfo perimisial + necrosis focal, sin vasc. ANA +1:640, patr moteado. Ac anti-Mi2 ++. CK: 4890 UI/L. Aldolasa 32. LDH 480. EKG sin alt. Rx Tx: patrón interstic bibasal leve. EMG c/miopatía inflam prox, sin act neurogénica.Inic MTX 15 mg/sem sc + PDN VO 1 mg/kg/d. Evol c/levisima mejora en fuerza MS (MRC 4/5), pero persiste debilidad func grav, no sedestac prolong ni deambul sin ayuda (Barthel 35). Kin motora + fono eval disfag orofar, riesgo alta broncoasp, dieta modif a pastosa vgilada.D7: CK 3050 (↓), LDH 390, sin leucocit ni PCR elev. Se mantiene esquema. Eval uso d IGIV x resp parcal. TAC Tx: vidrio deslustr basal (sug EPI), sin derrames. SatO2: 95% AA, sin O2. Hep + ren ok. Tolerancia oral mejor, movilidad MS ↑, MMII sin cambs.D12: inicia IGIV 2g/kg (div 5d). Toler buena, sin EA. Px ref leve mejora global, ↑ fuerza axial, logra sedest sin ayuda x ratos. CK baja a 1800. Sig seguimiento x Reuma + Neumo (sug EPI AI), no bx aún.Estable, afebril, sin inf cut ni sind sist. Plan: cont IGIV mensual x 3 ciclos, sigue IS y rehab intens. Pend reevalu funcional x TO. Alta cond amb segun evolución y resp a tto inmuno instaurado.'
36|Trastorno interno de rodilla|'Pcte masc, 54a, sin APP reumatol previas, consulta x coxalgias bilat de +6m evol, +intensid prog, limit funcional c/marcha >20min, rig mat 20-30’. A la EF: dolor a palp prof en interlínea articular int de rod dcha, leve derrame art y crepitac mecánica c/mov pasivo. Rod izq c/sint leves, dolor post-esf, sin signos flogóticos, T° cut norm. Se indica RX en biped: pinzam femorotibial int dcho, esclerosis subcondral, osteofit marginales. Comp ext conserv. Rod izq sin hall signific. Impres: gonalgia mecánica c/sospecha degenerat. Tto: AINEs PRN, fisiot, ortesis MI dcho.Reconsulta a las 6sem x exacerbación dolor rod dcha, limit biped prolong y al subir/bajar escaleras. Ref episodio de bloq art q cedió espont tras reposo. Se realiza RMN: degenerac cuerno post de menisco int, flap inest, sinovitis leve. LC y LColat íntegros. Sin edema óseo ni lesiones subcond. Labs: ANA, FR, ACPA, PCR wnl. Hemograma N.Se infiltra IA c/triamcinolona 40mg depot, se reitera fisiokin p/fortal QF e isqs. Se indica control ponderal (IMC 29.4). A los 3m, pcte c/alg mejoría pero persiste dolor intermit al reinic mov tras largos per sedestac (signo cine). EF: crepitac mecánica, sin bloq, sin derrame. Limit leve flex act. Estab conserv. Nueva infil c/HA visco (monodosis), se mantiene rehab, se entrega plan ejer dom.Control a los 6m: funcionalid ↑, aunque c/epis gonalgia post marcha prolong. Se decide tto conserv. No hay indic x qx x el mom. Seguim c/4m y nueva imagen si empeora. Se orienta en medidas de descarga, bastón contralat, higiene postural y ergo. Cuadro comp c/pat menisc crón degenerat + sobreuso mec. Se consigna en HC posib qx futura (ATPA unicompart) si prog funcional y fallo de tto conserv. Continúa en vigilancia evolut.'
37|Condromalacia, rodilla|'Px acude a ctro x persistencia de gnalg AII d +6m d evo, c ↑ dlr ult sem, tipo mecánico, sin clara inflam. Refiere rigidez matutina <15’ y al reanudar movim tras reposo prolong. Niega fiebre, Bp o otros signos sistém. A la EF: crepit rótuliana en flex-ext, sin flogosis ni derrame. Test compresión patelar +, cepillo +/−. ROM conservado c dlr a la compresión pat-fem. Se indica seguir c tto conserv: evitar biped. prolg, escaleras, sentadillas, reforzar cuadríceps, crioter post-AF y AINEs PRN. Rx rod AII: leve aplanam borde inf rótula, sin pinz ni signos de AR ni calcif periart.A las 4s reconsulta x persist dlr, c aparición nocturna ocas y en reposo. Px dice realizar ejerc indic y crioter pero c adher parc. Se indica COX2 inh x 10d + kine supv. Se pide RMN rod izq para descartar lesión condr o meniscal.En reeval 6s post, se revisa RMN: condropatía rotuliana gr II-III, con rebland y edema óseo subcondral en surco troclear. Meniscos y ligs sin alt, sin sinovitis signif. Se explica q se trata de afect cartíl articular, de curso crónico-deg. Px frustrado x lentitud mejoría, interfiere c su lab x estar d pie hrs. Se agrega glucosamina+condroitina x 3-6m. Se deriva a unidad funcional p/reentren biomec patelar.A los 3m, px c leve mejoría, ↓ intensidad dlr pero persiste molest al subir esc y tras estar sentado prolg (signo cine +). EF: sin signos inflam, pero aún dolor a palp borde med rótula. Se continúa plan conserv, reevaluar en 8s. Posible Viscosuplement a considerar si mala resp. No se indica tto qx.Control a los 5m: px dice q el cuadro se ha estbzl c mejor tolerancia a AVDs, aunque con dlr post-esfuerzo. EF: mejor tono cuádriceps AII, dlr leve a maniobras prov. Mantener kine + condroprot. Evitar sobreuso crónico. Seguim c/3-4m. Px comprende carácter crón del cuadro y q maneja será long-term c enfoque multidisc.'
38|Otros trastornos especificados de densidad y estructura de hueso|'Px masc 62a, fx por esta unidad hace ~18m x cuadro d D ósea inespec, + en EESS y cint pelv, d evo insid, sin clara componente inflm y c/ recrudec tras min esf, escasa rsp a AINEs. A la expl inic: hipersens ósea difus palp en húmero prox, crestas ilíac y esternón; no signos claros d sinov ni rig matutina. Labs sin elev RFA, FR-/antiCCP-, pero FA ósea ↑ persist (x2 VN), Ca/P nl, PTH en rangos, vitD crónicam baja (20-22 n/mL).Densito c/ Z-score baj p/edad: L-spine -2.6, cuello fem -2.1. RX sin fx comp vert. TAC pelv: alter trabec dif, sin les lít/blást. Se toma Bx ósea en cresta ilíaca izq → patrón remodel ↑, lagunas resorp, tej fib interm, no hall tip de osteomalc ni infil malig.En el seg, px refiere agravamiento de la sintomatol, c/ + limit func. Últ 6m: D noct q no cede c/ analg convenc, se agrega debil musc prox (no déficit neuro objetiv). Panel metab óseo repite hallazgos: FA ↑↑, vitD insuf pese a suple oral; se sospech malabs leve (desc enf celiac, EII, SIBO -). Se decide colecalcif oral a alt dosis + control estricto.Controles post: leve mejoría clín tras ajst suple + prot, pero persiste astenia marcada, se suman D costales → gammagraf ósea: captac ↑ multifocal, patrón “punta lápiz” en costillas, esternón y metáf fem dist, sug displasia ósea estruct. No datos d malignid ni infec act.Caso evaluado en comité multidiscip, orienta a trast estruct óseo no filiado, base genética/metab posib. No se cuenta c/ estudio mol por ahora. BFs c/i por riesgo agr remod anóm. Se opta x trat sintom + vitD + fisio dir. Nuevo control c/ DMO programado en 9m.Al día act, px c/ D ósea difus mod, sin fx nuevas, sin sign neuro ni viscer compromet. FR nl, sin proteinur. Sig seguimiento x Reuma y Metab, deriv Endocr en curso. Dx ppal: entid estructural ósea c/ patrón mixto, tipo displásico y remod anóm, etiología aún sin filiar.'
39|Síndrome antifosfolípido|'Px fem 36a, cxa en srv Reuma x ant de 2 EV previas (2019, 2021) + TEP segm EID docum en 2022, en tto c/ AAS + ACOD desde entoncs. Acude a ctl amb x recrudecimto del FdR, +intenso, acomp d cefaleas pulsatil holocefálicas, astenia severa y epis d amaurosis fugax transitorias, sin claro fact desencad, no atribuible a migraña típica. Se sugiere reevaluar perfil SAF. EF: livedo retic EEII (↑ en rodillas y pantorrillas), PA 135/85, sin otros hallazgos. No sinovitis ni rash. Pulsos distales simétric, sin soplos ni signos isquemia digit.Analít prev: aCL IgG ↑ persistente, anti-β2GPI (+) títulos estables, LAC (+) en ≥2 determin a >12 sem. En hemograma reciente, patrón triple + de Ab aPL. INR 1.3 pese a ACOD c/ adecuada adh (según px), por lo q se decide susp ACOD → iniciar AVK c/ puente enoxap. Hb 12.9, plaq N, sin trombocitop. PCR/VSG levm ↑, sin clin inflam sistémica activa. EGO sin proteinuria, ni cil. Fx renal ok. ANA, ENAs (-), C3-C4 en rango.Obst: aborto espont 1T en 2015, no estudiado. No otros gest. Niega Fhx AI, tabaquismo, ni uso ACOs. Dice q cumplía el tto, con algunos olvidos pero sin saltos prologn. Se revisa RNM cereb pedida x neuro x vis. borrosas: microinf subcort parietal der, sin captación postC ni edema, sugerente de evento embólico silente. EcoTT + Holter 48h sin causa cardioemb. Doppler TSA sin esten.Conduta: iniciar warfarina (obj INR 2.5–3.5), susp ACOD. Mant AAS LD. INR c/sem x 1 mes → luego q15d si estable. Añad HCQ 200mg/día x posible efecto prot endotelial. Educar px en evitar FRCV, susp ACOs si estuviera. Se deriva a Hemo p/ co-manejo. Hoja c/ signos de alarma (Cefalea súbita, DNF, sangrados). Nueva cita en 6 sem. Reevaluar clínica + labs, valorar resp y cumplim al nuevo tto. Se consideraría IS si nuevas manif viscerales o trombosis. Px motivada, con buena red apoyo fam, comprende indics.'
40|Escoliosis|'Px F 47a c/sdg x alt axial cronik, dsd adolesc c/ postura anómala q en su momento fue atribuída a “mala higi postural”, sin valorac esp. Dsd hce 4-5a ref aum de D dorsolumbar, tipo opresivo, irrad a FII y paravert izq, ↑ c/bipeds prolong, ↓ en decúb. Niega claudicación ni sd radicular claro, aunq últ meses menciona parestesias tipo “dormido” en MI izq de forma intmt.Al EF: dismetría escápulo-humeral, H° der + elevado, escáp izq protruy + gibosidad torác der. Columna c/desv lateral hacia der con rotac vértebras T7-T10. Dolor a palp espinosos lumb, espasmo PVM bilat. Adams (+) c/giba costal der ~3.5cm. Schöber modif + sólo 3cm, ↓ flex y extens lumbar. Inclin lat asimétrik. ROTs +++, simétrik. Fuerza 5/5, sensib intakta. No claudic ni signos de comp radiculomed.Rx (AP+lat) col tot de pie (hace 6m) muestra escol toracolumbar estructurada, Cobb ~38º, apex T9, comp pélv parcial. ↓ espacio discal L3-L4 + esclerosis facetaria. RM lumbar s/HNP ni estenosis foram, aunq con signos de discopatía degenerat multniv.Desde últ evo (hace 4m), px refiere ↑ dolor noct lumbo-sacro, sin fiebre ni sd B. Rig matutina leve (<15min). Cont en tto conserv: AINEs a demanda, kine con eje en fortalec core y estir selectiv, sin mejoría clara. No uso ortesis, pero trauma sugiere reevaluac x progresión rx.Func: px limita AVDs, dificultad p/mant posturas x tiempo prolog. Trabaja como docente, requiere pausas freq. EVA 6/10. Se plantea interconsulta con U. Columna + nueva imagenol (Rx actualiz y posibl RM si empeora). Cont c/seguimto trimestral x esta unidad.'
41|Tenosinovitis|' Pcte fem 54a en ctrl x CE de Reuma x cuadro >12sem de dolor mec en cara dors muñeca dcha, +AM matutina mod, sin rigidez prolong (>15min), niega parestesias formales aunq refiere "manos dormidas" al despertar. A la EF: tumef fusiforme 1er comp ext, dolor ++ a palp, Finkelstein+++, sin eritema ni ↑T°. Dismin fuerza prensil (4/5), maniobras prov ++ p/ ELP. Sin datos de sinov en IF ni MCF.En ctrls (sem 2-4-8): sx persis, leve mejora c/ AINEs (naproxeno 500 c/12h), pero fluctuante. Se añd férula noct, uso irregular s/refiere. Sin datos de comp axial ni otra art perif afect. RMN muñeca dcha (sem 6): edema peritend + engrosamiento tend ECP, sin rotura ni colecc, sin datos de osteítis.A sem 12: consulta x reagud del dolor, ↓ROM en oposición y abd del pulgar, disfx p/ actividades finas (abotonar, llaves). Se realiza infil eco-guiada c/ triamcinolona 40mg + mepi 1% en vaina sin. Tolerancia adecuada. En ctrl sem 14: mejora franca >80% del dolor, recuper fx progresiva, persis hipersens al sobreuso.Se indica mant férula en tareas c/esfuerzo, evitar mvts repetitivos en desv radial. Se plantea fisio c/ protocolo de movil progresiva sin carga p/ prev recidiva. En CE sem 20: pcte refiere nuevo ep de dolor mod sin tumef, post ↑actv manual (cuida nieto). Se da nuevo ciclo corto AINEs, susp actv agrav.Act (sem 24): evol estable, mejora global, sin sx sistém ni tenos en otras loc. Se mantiene vigi clínica, ctrls c/ frec 2-3meses. Ref refuerzo de adher a férula + ergon en tareas dom. No criterios cx ni 2da infil por ahora. Mant tto conserv.'
42|Enfermedad mixta del tejido conectivo|'Evolutiv intrahosp de pte F 42a q ingresa x cdr clín insid d ~8-10ss de ev, c/astenia ++, mialgias diseminad, FR+++, disnea a esf mín y edem mmii bilat. RxTx: paquipleuritis basal izq c/derrame pleur leve. ANA +++ (1:1280, patr mot), anti-RNP ++, capilaroscopía: megacaps, hemorrag en llama, áreas avasc — → cx sugr conectivopat sistém mixta.1ºs días: deterior vent — SatO2 89-91% AA, crepit bibasales secos, ortopn. TACAR: vid esm parcheado en LI, engrosam septal → patrón NSIP act. Se instaura pulsot x MPD 1g/d x3d → luego PDN 1mg/kg/d + MMF 2g/d (ajust progres), sin EF 2ºs GI relevantes.Tbn sinovitis intermit en manos (MCP 2-3, IFP 1-2) + rig mat >1h, sin eros Rx ni dx estructural claro. VSG 56mm/h, PCR +, complemento C3/C4 ↓. Sedim urin: sin cilindros, proturia no signif, func renal N. Se suma HCQ 200mg/d x síntomas articulars y fatiga crón.Resp: leve mejoría post sem2 de tto — SatO2 >94% reposo, sin O2 dom. FR persiste c/frío, ↓ freq. Se indica protecc térmica y eval Amlodipina si recidiva. KineResp x disnea resid + probable desacond fco.A 1m: FVC ↑ (68%→75%), DLCO aún ↓ (52%). TAC sin cambios. Refiere cansancio gral persist y dif para ret a lab. Se indica interconsulta a Psiq x sospecha componente ansioso-react.MMF a dosis plenas, reevalu funcional en 3m. Seguim x consult autoinm sistém. Control estricto de inmunosupres c/labs mens (hepático + HMG). Vigilancia multidiscip x posible afecc renal, neuro (x ahora neg). En ateneo se discute agregar AZA si hay caída fxnl o exacerb resp futura.continuar PDN lenta ↓, mantener MMF + HCQ. Fup estrict x posibles brotes multiesistem, coord c/neumo p/monitoreo TACAR y pruebas fxnl resp. Se reitera import adherenc tto y alerta EF adversos.'
43|Síndrome autoinflamatorio, no especificado|'Pcte masc 42a, sin APF reumatol relevante, c/ cuadro sistémico protraído, febrícula vespertina >39°C, rash mac-pap evanescente (tronco + EEII), mialgias difusas, artralgias migrat (últ 72h: gonalg izq + carpos, c/ sinovitis FR a la EF). Desde ing, curso flcutuante c/ reagudics tras ↓ de CS sistémicos; actl/ en pauta descend. PDN (40mg/d → 30mg/d desde hace 3d), reaparece fiebre + ↑ de reactantes (PCR 112, VSG 84). Ferritina >1500 ng/ml, sin datos de SHF activa pero c/ sospecha de activación macrofágica 2ª, por lo q se vigila estrecham.ANA, ANCA, FR, anti-CCP (-), perfil inmunol. inespecif. Hallazgos apuntan a ent autoinflam. no filiada. Hemocult x3 (-), PCT <0.2 → descarta etiología infecc. Panel viral (CMV, EBV, Parvo) tbn neg. Dolor abd intermit, sin D/V, distens. leve + dolor FID a palp prof. TC abd sin hallz patol.Refiere astenia + insomnio (prob actv infl sistémica + comp ansioso), IC a psiq. Se inicia plan con BZD noct. Func articular: limitac mod en carpos + gonalgas, sin derrame evidente, pero doloroso a mov pasivo. Se inicia fisio basal p/ mant func.En conjunto c/ Rmtol se evalúa refrectr parc a CS. Se propone inicio de anakinra s.c. diaria, pendiente aprobación com farmacot. Se mantiene AINE (Npx 500mg c/12h), pero resp subóptima. No RAMs maj, salvo cefalea leve transitoria.control estrecho de reactantes, monit signos sistémic de alarma, ajuste progres de PDN según clin/analítica, IC periódica c/ Rmtol p/ reevaluar manejo inmunomod. Función hép + cardio-pulmonar conservadas. Pend evolución con tto biológico.'
44|Esclerosis sistémica [esclerodermia]|'F c/47a c/ dx de enf. tc desde hace ~4a, en tto ambu c/ MTX 15mg/sem + AAS + IECA x FR severo + alt. renal incip. Ingresa x agrav. cutáneo pgrsv c/ indur. difusa en cara, trco, EE.SS., disfag. alta, disfonía intermit, mialgias difusas, + lim. fxnal marc. Niega fiebre. Ref. ↓pp ~4kg en 3m, + astenia intensa. A EF: facies inespresiva, microstomía, telangiectasias malares, hiperpigm. parcheada en dorso MMSS. Piel indurada gr 3 (mRSS), tórax, cuello, EE.SS. Signo del pellizco - en dedos. Sclerodactilia +++, sin úlc. digit. No adenopat. perif.Pulm: rales bibasales ++, sin uso mm. accs. CV: rítmo reg., sin soplos. PA 134/87, FC 86lpm. Abd blando, dep, no dlor. No visceromg. Se pidieron labs compl., perfil AI: ANA+++ (patrón nucleolar), ENA: anti-Scl70 +++, ACA -, anti-RNP -. PCR 12, VSG 38. TACAR: FPI en vid. esmerilado bibasal/perif., sin bronquiect. EDA: esofagitis erosiva distal, hipomotilidad (sug. manom. para dx conf). Capilaroscopía: patrón avasc. severo, megacapilares aisl., hemorrag. periungueales.Durante estada en sala se inicia pulsos MPD 1g/día x 3d → transición a PDN 0.5mg/kg/d + CFM mensual EV (1a adm sin reacciones). Se vigila x riesgo de crisis renal esclerosante. PA estable c/ CTP. Fx renal ok (Cr 0.92, BUN nl), sin prot. ni hematuria sig. AINEs ↓ x antec. de dispepsia grave, se rota a IBP + sucralf. Nutri eval disfagia, sug. dieta pastosa.En evo: leve ↓ mialgia y rig. matinal, sin mejoría vis. del comp. cutáneo. Solicitada intercx con Neumol p/ val. de micofenolato vs nintedanib. Se educa a pt y flia sobre curso crónico, imp. adherencia y controles p/ evitar complic. Sistémicas. Al alta: citación CFM en 4s + labs. Seg. x eq. multidisp. (Reuma, Nefro, Nutri, Psico). Px fxnal reservado x extensión cutánea + inicio de fibros. pulm. Pt informada.'
45|Bursitis|'Pcte F.R.G., masc, 57a, c/ dx prev. de bursa subacrom. izq., en ctrl x dolor cont. en hombro izq. de +4 sem de evo, insid, no recuerda TCE ni trauma dircto, pero ref sobreuso x actv lab (obrero cons.). Dolor sordo, int., q ↑ c/ abduc y rotac ext, impide AVDS (vestirse, cargar obj livs), no fiebre ni eritema, pero dice q "siente calor". No uso AINEs de forma reg, solo paracet. 1g SOS c/ pobre rsp.EF: hombro izq c/ dolor a palp prof sobre reg subdeltoid., sin edema visible, ↑ temp local leve, Neer(+) y Hawkins(+), mov pasiva ok, actv ↓ x dolor. Dolor tb a rotac ext c/ resis. Fx neurovas dist sin alter.Se realiza eco MS sup: bursa subacrom-deltoidea ↑ de espesor + contenido liquido escaso, sin rotura MRC, sin calcif. Hallazgos c/ bursitis subacrml. Se indica AINE (naprox 500 c/12h x10d), hielo local, reposo relat. y evitar actv repetit.A los 10d pcte vuelve por escasa rsp. Ref. dolor noct, ↓ movilidad, limita sueño. Se decide infiltrar c/ TCM 40mg + lido 1%, via intraburs. eco-guiada, sin cpn. Indic post-proc y ctrl en 2sem.Al 2° ctrl post-infiltrac, pcte mucho mejor. ↓ dolor basal, ↑ mov, retoma tareas liv. EF: movilidad casi total, leve dolor en arco >90°, sin signos inflam agudos. Se da orden para kine: mov actv asist, refuerz de rot ext, estiram y higiene postural. 6 sem post-inicio de tto: pcte asint en reposo, tolera esfuerzo mod. Se reincorpora a lab c/ mín adapt. Se indica cont kine 2-3 sem y ctrl final en 1 mes. Se da edc sobre ergonomía y prev recaída x sobreuso.Evo ha sido buena, rsp adec a esquema conserv (AINEs, infil + kine). No req Qx. Sin signos de infx ni compl. Se sigue x riesgo de recid x condic lab. Mantener seguimiento periódico.'
46|Seudocoxalgia|'Px acude a ctrl x algias ing-crur izq, mecán, ↑ c/ bipedestac prolong y marcha >15min. En EF: claudic leve, basculam pélvico, limit abducc act cadera izq. Dolor a palp en EIAS c/ irradiac a cara med muslo. Sin flogosis ni hiperterm. Maniob Patrick (+), Fabere (+) c/ dolor en reg glút prof. N ref fiebre, ↓pso ni alt EG. Niega rig mat (ausente o <10min), sin patrón inf.Tto previo c/ AINEs (melox 15mg/d) → resp parcl → rot a naprox 500mg c/12h sin mejoría signif. Añad ciclobenzaprina sin cambios. Labs: PCR 3.2, VSG 14, sin patrón inf. Serologías (FR, anti-CCP, ANA) (-). Rx pelvis: displ acetab lev izq, ↓esp art, sin escl subc ni geodas. Sug RNM caderas p/ descart lesión partes blandas o estruct ocultas.A la 3ª sem post ctrl: ↑ dolor, dif subir escaleras, dolor noct q altera sueño. Se refuerza fisio: ej fortalec glút med/men, elong psoas/recto fem, higiene postural. No impacto. Eval infilt triam 40mg si persiste. No sinov perif, ni sistémic.A la 6ª sem, post fisio: leve mejoría func, pero persis picos dolor por sobreuso. Se insiste en adher a medidas no farmac. Qx no cumple c/ crit EA, AIJ ni SpA. Dx probable sobrecarga mec cadera + irrit trocantér + pinzam func. Sug descart causas gineco/obst si irradiac atípica, eval deriv a UTM p/ est biomec marcha.Manejo amb, ctrl c/8sem. No comp axial ni extraartic, no conectivopatía subj. Cuadro concuerda + c/ disfunc artic x displ + alt biomec pélvico-trocantérica → sd seudocoxálg.'
47|Otro tipo de afectación sistémica de tejido conectivo|'Px F, 58a, remitida dsd C.Ext x cuadro crón de +2a evo, c/ sx const y sistémicos, patrón fluctuante. Anteced dx x Med Int c/ sospecha de enf del TC en marco sistémico. Inic insid c/ ast prog, febrícula vesp no cuanti, mialgias difusas y artralgias mig (predom en art peq: MCFs, IFps, mñcas), sin sinovits clara al ppio, aunq act c/ rig mat >1h y episodios de tumef + dolor en MCFs e IFps, resp parcial a AINEs. Niega úlc orales/genit, lesiones cut típicas; ref xeroftalmía c/ prurito y sensación CE + xerostomía variable. FR evid Raynaud distal c/ palidez + cianosis, sin úlc digit. EF c/ sinovits activa 2/5 en MCFs II-III bilat, dolor dif en cint escap y pelv sin limit franca, sialorrea pobre. Piel sin rash, livedo retic EEII.Labs prev: ANA+ homog 1:1280, anti-Ro/SSA+, FR + débil, anti-CCP neg, hipocomp C3-C4, VSG 58, PCR 18. HMG: linfopenia leve, Hb 11.2 g/dL NN, PLTs nl. FQH + FQR sin alt. EGO: sedimento inocuo, prot 24h neg. Schirmer: 3 mm OD / 4 mm OI (5min). Capilaroscopía: patrón desorg, megacaps y áreas avasc.Ingresa x sospecha de afect sistém polimorfa, en contexto de act inmunológica + clin const. Se amplía perfil inm: anti-La/SSB+, hipergammaglob policlonal. Rx manos: osteop yuxtaartic sin eros. TCAR tórax: sin EPI. Ecodopp renal y PAAF glánd salivales lab inf: infiltr linfocit grado III (Chish-Mason), sugr compromiso gland crón.Durante la hosp, persiste c/ artralg mig sin crts de AR. Disfunc exocrina gland notoria. Clin empeora leve c/ estrés emoc. Se inicia HCQ 200 mg/d, lágr artif, tto conserv. Se explica nat sist del cuadro, se pauta fup en C.Ex Reuma p/ valorar escalonam inmunosup según act y resp. Pend deriv Oftalmo + ORL p/ eval comp sx seco. Px colab, comprende indic.'
48|Dolor en articulación [Arthralgia]|'Pcte F.M.G., masc, 57 a., en ctrl amb x dx prev., c/qdol art. crón. AF + p/afect. en IFPs y MCFs BILAT (↑en M.D.), rig. mat. ~45min, cede parc. c/mov. progresiv. Sint. persis., sin remis. franca, c/fases d’agudiz. leve. Últ. 3 sem refiere ↑dol en rodillas, > en izq., c/sens. de “trabe”, mod. derrame y dif. p/deamb. larga, claud. espor. Niega fiebre, exant., estom., úlc. genit., ni clin. ocular.EF: sinov. palp. en IFP 2-3 y MCF 2-3 M.D., dolor a palp. y mov. pasiva, sin eritema ni ↑T° loc. Rodilla izq: derrame mod. (+ oleada), dolor a flex-ext forz., c/crepit. leve. TME conserv., sin sinov. en hombros/codos/tob. No linfoad., ni hepatoespl. IMC 25.7. Peso estable. No les. cut. tipo vasculít. Test Schirmer: neg.Labs 10/05: PCR 8.3 mg/L, VSG 42 mm/h, Hb 12.1, Hto 37%, Leuc 6.200, PLT 398mil. FR (-), anti-CCP (-), ANA (-), C3-C4 N. EGO sin alt. RX manos: pinzam. art. leve en MCF 2-3, osteofitos marg., sin eros., sin deform., signos incip. d’artropat. degener. USG rod izq: sinov. gr II c/hipertrof. sinovial + señal Doppler escasa.Adher. a tto: parcia. Solo uso int. de AINEs (naproxeno 500 BID x 2sem), ocas. paracetamol 1g PRN. No inicio fisio x motivos lab. Se reitera import. de cumplir tto y seguimiento. Dado mal ctrl sintomát., se decide ajus. tto.ctc oral (PDN 10mg/d x 7d ↓ prog.), cont AINEs si tolera (c/IBP), deriv. a reuma p/eval. inmunomod. Se ordena RX rodillas + labs ctrl en 4sem. Reevaluar en 6sem.Cuadro c/artralg. perif., simét., crón., c/pob. resp a tto sintomát. Patron inflam. sin eros. rx ni serología positiva. Impresiona enf art. indolente, mec-inflam mixta, no erosiva x ahora, en fase de mal ctrl clín.'
49|Síndrome del túnel carpiano|'Pte F 49a, c/fx en serv x cuadro ccr de parestesias distales EESS, pred D, q inicia insidioso hace ~14-16m. Al 1er ctrl en reuma, ref dolor tipo urente en cara palmar 1°-3° dedo, + nocturno, dsd hace meses, con dsprs d/sueño y difctad p/manip obj pequeños (ej. botns, llaves). A la EF: Tinel y Phalen (++), hipoestesia en terr. n. mediano, sin d.bilidad franca pero sí ↓ pinza fina. ENMG c/ lat. dist prolongadas y ↓ amplitud SNAP en mediano D, c/ signos desmielinización segm focal a niv TCL, sugerente atrapamto grv. Se ind tto conserv: férula noct neutra, AINEs SOS, y modificaciones ergonómicas (trabajo en ofc, digitación prolong).En ctrl a 2m, pte ref mejora parcial del dolor, pero persist parestesias D, + en jrnadas largas. A los 6m, recrudece dolor, calambres noct, despertares freq, ↓ fuerza agarre. ENMG repetida c/ hallazgos similares. Se aplica infiltra c/ triamcinolona ac. a niv TCL D, con resp transitoria (~3s). Mano izq c/sintomatol + leve, prog insidiosa.A los 10m, pte refiere ↑ difctad para tareas cotids (ej. taza, peinarse), caída freq obj. A la EF: atrofia emin tenar D, d.bilidad abducc pulgar, ROTs conserv. Se valora cx liberac TCL. Se real cx D sin complx.Postqx a 3s y 6s: ↓ dolor, no calambres, mejora fuerza parcial. A los 3m postqx: persiste hipoestesia leve, motricidad fina en recup. Se inicia rehab funcional + TO. Mano izq estable, sin progreso rápido → sigue conserv.Al momento (14m dsd inicio), mano D estable postqx, izq c/ lenta progresión. Plan: seguim conjunto reuma-trauma, ctrl funcional periódico, rep ENMG si empeora. Se sospecha patol reuma subyac (AR? CTD incip?), se solicitan labs (FR, anti-CCP, ANA), en espera.'
50|Hiperuricemia Asintomática|'Pte varón 54a, sin AP de relevo salvo dislipemia leve (en tto dietético) y ingesta etílica mod (2-3 copas/d vino tinto/día). Derivado a c. Reuma x MAP x hallazgos analíticos de hiperuricemia persist (8.2-8.9 mg/dL) en últimos 12m, sin ctos clínicos de artritis, tofos ni NTA. Niega artralgias, rig mat, tumefac, febrícula ni SdC. Ref molestia ocas en 1° MTF dcho post deambulación prolungada, sin flogosis ni impotencia f(x). EF: sin sinovitis, sin tofos, no limitación rango art. RHA dentro de lím, perfil renal ok, sedimento sin microH ni prot. AU 8.7 mg/dL. Eco renal: sin litiasis ni alter TUI. Se Dx hiperuricemia asint.Se indica manejo conservador: ↓ purinas, evitar carnes rojas, visceras, marisco, bebidas azuc., etilismo; ↑H2O (>2L/día), dieta mediterránea, act física. No se inicia hipouricemiante por ausencia de brotes ni daño renal. Se pauta seguimiento c/3m con analítica y reval cínica.A los 6m: AU persiste alta (8.4 mg/dL), cumplimiento parcial de dieta. Refiere episodio de dolor agudo en 1° MTF hace 3sem, duración <48h, con leve eritema y calor, no consultó. EF actual: sin signos inflamatorios, ligera rig. post-esfuerzo. Eco pie: doble contorno en MTF1 dcha, sin sinovitis. Sospecha de primer brote abortado. Se difiere inicio de alopur, se mantiene solo medidas no farma y colchicina SOS.8m después: 2 nuevos episodios artríticos en MTF1, ambos autolimit (48-72h), no uso AINE ni corti. AU 8.6-8.8 mg/dL, sin descensos pese mejor adherencia. Nueva eco: ↑ imágenes doble contorno en MTF1 y tob izq (asint). Evolución a fase intercrítica con depósitos MSU subclínicos. Se decide iniciar alopur 100 mg/día con ↑ progresiva. Se añade colchicina 0.5 mg/d x 3m. Se explica necesidad de controles periódicos (Fx renal, hep, hemograma).En controles sucesivos: buena tolerancia a tto, sin EA. AU ↓ progresivamente hasta 6.1 mg/dL al 3er mes. Sin nuevos brotes ni artralgias. A los 12m desde inicio del hipouricemiante: AU estabilizada (5.9-6.1), sin clínica articular. Eco: ↓ leve de halo doble en MTF1, sin sinovitis. Fx renal normal (FG >90, Cr ok), sedimento sin prot ni microH. Dieta controlada, cese etilismo. Se suspende colchicina, se mantiene alopur 300 mg/día. Sin signos de tofos ni erosiones.Plan: seguimiento anual, AU c/6m, eco si reaparece clínica. Enf estabilizada tras fase asint → depósitos subclín → control tras tto precoz. Se insiste en adherencia a tto, control FRCV, ↓ ingesta purinas y vigilancia de EA y posibles complic renales o articulares. Evol favorable, sin daño estructural.'